Menu

Контрол над репродуктивните проблеми

Сексуални дисфункции при онкологични пациенти.
Нормалната сексуална функция (СФ) е многоспектърна и се определя от всеки пациент и неговия партньор в контекста на пол, възраст, лични нагласи, религиозни и културни ценности. Във всички проучвания оценките на сексуална дисфункция (СД) след различни антитуморни лечения варира от 40% до 100%. Повечето се отнасят за карцином на гърда или гинекологичен тумор при жени и простатен карцином при мъже; по-малко е известно как други солидни тумори повлияват на сексуалността. Изследванията показват, че около 50% от жените с карцином на гърда имат дългосрочна СД; подобен е и процентът на жени с гинекологични тумори5. При мъже с простатен карцином основна форма на СД е еректилна: след радикална простатектомия е 60-90%, след перкутанна лъчетерапия – 67-85%, чувствително по-ниска е при брахитерапия и с най-висок процент е при криотерапия. При неходжкинови лимфоми и тумори на тестиси 25% от пациентите остават с дългосрочни сексуални проблеми.

Причините за СД са физиологични и психологични, а най-често срещаните форми са:
- загуба на желание за сексуална активност при мъже и жени;
- еректилна дисфункция при мъже;
- диспаревния (болка при полов акт) при жени.
При мъже могат да се проявят следните СД:
-анеякулация (липса на еякулация);
- ретроградна еякулация (назад към пикочния мехур);
- неспособност за оргазъм.
При жени СД се изразяват в промени в гениталните усещания (поради болка или загуба на чувствителност и изтръпване) и намалена способност за достигане на оргазъм. Загубата на чувствителност също може да бъде сериозен дистрес. Преждевременна яйчникова недостатъчност вследствие химиотерапия или лъчелечение на таза често е предшественик на СД, особено когато хормонално заместителната терапия е противопоказна. За разлика от други физиологични странични ефекти, сексуалните проблеми не преминават през първата или втората година на преживяемост без болест (ПББ) и СД може да остане като постоянна величина, дори да се утежни във времето. За повишаване на качеството на живот (КнЖ) е необходимо да се направи оценка на проблема и да се предприемат съответни действия.
Контрол на сексуални проблеми при онкологични пациенти.
Загубата на сексуално желание често е многофакторна, поради което трябва да се изключи разстройство на настроението и да се изследва взаимодействие на следните обстоятелства: промяна в динамиката на отношенията; загуба на физическо благосъстояние; промяна на житейската сексуална концепция; негативен образ на тялото. Ефектът от предписаните лекарства, химическата зависимост или хормонални аномалии са насочващи фактори. Не съществува афродизиак, който да възстанови сексуалното желание при наличие на нормална хормонална среда. За голяма част от проблемите са достатъчни осигуряване на информация и предложения за промяна на поведението.
При пациенти с по-сложни и тежки проблеми професионалната намеса е по-ефективна; препоръчителна е психообучителна интервенция, отправено към сексуална анатомия, боди имидж, нагласи и поведение, комуникации и начини за засилване на сексуалните функции.
Интервенции, насочени към психосоциални и когнитивни фактори, могат да бъдат важен елемент за подобряване на емоционални и сексуални резултати. На физически лица, двойки или групи може да бъде предложено сексуално консултиране; ефективността му не е сравнявана при онкологични пациенти и не е известно дали може да повиши въздействието на медицинските процедури срещу еректилна дисфункция или дизпаревния; съществуват ограничени изследвания при мъже с простатен карцином.
Употребата на sildenafil (инхибитор на фосфодиестераза-5, PDE-5) има добър ефект при леки форми на еректилна дисфункция и позволява около 72% от мъжете с невросъхраняваща простатектомия и 15% без невросъхраняваща простатектомия да постигнат ерекция, достатъчна за вагинален полов акт. Други PDE-5-инхибитори за подобряване на еректилната дисфункция са vardenafil и tadalafil. Ефективността и на трите PDE-5-инхибитора е сходна и според аналитични данни са помогнали на 60-70% от пациентите с ерeктилна дисфункция. При жени появата на вагинална сухота и дразнене се отразяват на процеса на възбуда и причиняват болка при полов акт. Контролът им (особено при пациенти, които не могат да използват естроген-заместваща терапия) може да стане чрез ползване на вагинални лубриканти, несъдържащи естроген, водно или силиконово разтворими (напр. replens, astroglide, K-Y liquid). Използването на естрадиол-освобождаващ вагинален пръстен (Estring), съдържащ препарат с бавно освобождаване (2 mg микронизиран 17-бета-естрадиол), може да осигури по-малко рискова алтернатива за системна естрогенна замяна при жени с постменопаузална вагинална атрофия. Estring демонстрира снижение на рецидиви на инфекции на пикочни пътища при жени в постменопауза и значителен ефект върху зреенето на вагинални и уретрални мукозни клетки, намаляване на урогениталните симптоми на жени след менопауза. Друга алтернатива за естроген-заместваща терапия е ползване на вагинални таб летки Vagifem; проучване, сравняващо продукта с 1.25 mg конюгиран естрогенов вагинален крем Premarin, установява еквивалентност за облекчаване на симптомите при атрофичен вагинит, но регистрира по-ниска степен на пролиферация на ендометриум при Vagifem; анализът показва, че жените оценят вагиналните таблетки по-благоприятно от вагиналния крем. Безопасността от продължително използване на вагинални естрогени не е определена. Ако нарушената възбуда се свързва с менопаузални ендокринни промени, може да се обсъжда хормонална заместителна терапия. При дискомфорт около вагиналния вход от проникване се препоръчват упражнения за отпускане на mm. pubococcygei. Жени, изгубили вагинална дълбочина или калибър след тазова хирургия, лъчелечение или реакция на присадка срещу приемник, могат да се възползват от програма за поставяне на вагинални дилататори с постепенно нарастващи размери или от упражнения за по-добро отпускане на мускулите около вагиналния вход. Някои жени могат да се възползват краткосрочно от лубриканти или упойващи гелове за предотвратяване на болката в сухи вулварни райони. В САЩ е одобрено нефармацевтично устройство за подпомагане на сексуалната възбуда при жени – Eros Clitoral Therapy Device (Eros-CTD); създава леко засмукване върху клитора с цел увеличаване на притока на кръв; особено е ефективен при хистеректомия и хирургично индуцирана менопауза; достоверно подобява всички области на оценка, вкл. повишаване на сексуалното желание, възбуда, лубрикация, оргазъм, сексуално удовлетворение, намаляване на болката, подобрена вагинална еластичност, мукозен цвят и влага, намаляване на кървене и разраняване.
Проблеми с фертилитета при онкологични пациенти.
Използването на токсична лекарствена химиотерапия и лъчелечение повишава преживяемостта, но има тежки странични ефекти и води в дългосрочен план до увреда на яйчниковите фоликули при жени и на сперматогоните при мъже. Рискът от увреждане на възпроизводителната функция или постоянно безплодие след онкологично лечение зависи от вида на използваните химиотерапевтични лекарства, кумулативната доза на химиотерапия и лъчелечение, възрастта и др. За периода 2006-2013 г. са публикувани 18 рандомизирани, контролирани проучвания, шест систематични обзора, мета-анализи и множество редакционни материали; повечето данни са от кохортни проучвания, серии от случаи, малки нерандомизирани клинични изпитвания или описание за случаи. Не е анализирано вземането на решение за бъдеща криоконсервация на тъкани и репродукция след смърт. Налице са доказателства за неефективност на хормонална супресия за съхранение на фертилност, но има нужда от убедително проучване. Малко е известно и за емоционалното въздействие на инфертилитет или прилагане на някоя от възможностите за съхранение на фертилност при онкологични пациенти в различни етнически, расови или социалноикономически групи. Разговорът трябва да бъде част от цялостен процес по планиране на лечението, а дискусията трябва да включва обсъждане на научни доказателства, претегляне на потенциални вреди и ползи, репродуктивен потенциал, очаквано забавяне и предпочитания на пациента. Препоръчва се специалистите да поддържат открит диалог с пациенти или с родители/настойници на деца, на които им предстои антитуморно лечение и проявяват интерес към съхранение на фертилност, и своевременно (преди започване на лечение) да ги насочват към специалист по репродуктивно здраве.
В проучване на Partridge, et al. 29% от жените с карцином на гърда съобщават, че притеснения, свързани със загуба на фертилност, са повлияли решенията им за лечение; около 10% прекъсват ендокринна терапия преди определеното време, а 1% отказват химиотерапия. Според- Armuand et al. 80% от мъжете получават информация за въздействие на лечението върху фертилитета и около 70% – за методи за съхраняването му; между 25% и 50% вземат решение за съхранение на замразена сперма. При жени едва 48% получават съвети за въздействие на лечението върху фертилитета, 14% получават информация за съхраняването му и само 2-10% се подлагат на процедури за запазването му.
Налице са доказателства, че криоконсервация на сперма е ефективен метод за съхранение на фертилност при мъже, приемащи антитуморно лечение12-19; гонадната защита чрез хормонална манипулация е неефективна. Криоконсервация и трансплантация на тестикуларна тъкан или на сперматогони, както и тестисни ксенографти все още са в експериментална фаза. Криоконсервация на тестикуларна тъкан може да бъде комбинирана с други медицински процедури, за да се повиши успеваемостта и приемливостта. Мъжете следва да бъдат консултирани за възможен повишен риск от генетична увреда на семенна течност, взета след започване на химиотерапия. Силно се препоръчж ва семенна течност да бъде взета преди започване на лечението, тъй като е възможно качеството и ДНК-целостта й да бъдат нарушени след само един терапевтичен цикъл. Въпреки че броят на сперматозоидите и качеството на семенната течност могат да бъдат намалени още преди започване на терапията, и дори когато е необходимо бързо започване на химиотерапия, тези съображения не трябва да разубеждават пациента да запази семенна течност. Интрацитоплазмено инжектиране на сперма позволява бъдеща употреба на много ограничено количество семенна течност, поради което, дори в случаи на такива ограничения, фертилността може все пак да бъде съхранена.
Възможностите за съхранение на фертилност при жени зависят от възраст, диагноза, тип лечение, наличие или участие на партньор и/или предпочитания за донорска банка за сперма, налично време и вероятност за овариални метастази. За криоконсервация на яйцеклетки идеален вариант е стимулиране на яйчниците в рамките на три дни от началото на менструалния цикъл, но може да бъде успешно и стимулиране в произволен момент. Новите схеми за хормонална стимулация (напр. с letrozole и tamoxifen) могат да бъдат ефективни както традиционните методи. Въпреки че ароматазните инхибитори се използват предимно като адювантно лечение на хормон-позитивен карцином на гърда (при постменопаузални жени), те могат да действат като овариални стимуланти, подтискащи нивата на естроген; letrozole се използва за овариална индукция при инфертилни пациентки, а през последните десет години – за овариална стимулация с цел криоконсервация на яйцеклетки или ембриони; проследяването не показва въздействие върху преживяемостта без болест. Успеваемостта на криоконсервация на неоплодени яйцеклетки се повишава значително и резултатите при млади жени са съпоставими с тези при използване на пресни яйцеклетки; както криоконсервацията на ембриони, тази техника също изисква овариална стимулация и насочвано чрез ултразвук събиране на яйцеклетки. Въпросът за ефективността на овариална супресия с гонадотропин-рилизинг хормон (GnRH) все още не е решен; едно проучване посочва малка полза за възстановяване на менструалния цикъл, но друга публикация не показва достоверни разлики по отношение на предизвикана от химиотерапия аменорея шест месеца след края на химиотерапия. Наскоро проведено проучване не показва полза от употреба на GnRH при пациентки с карцином на гърда, подложени на химиотерапия с cyclophosphamide: липсват разлики в процентите на възстановяване на менструалния цикъл между пациентки, лекувани с GnRH, и контролна група 12 месеца след химиотерапия; липсват разлики в хормоналните и ултразвуковите маркери за фертилитет. Налага се мнението, че употребата на GnRH като съпътстващо лечение не е независим предиктор за шансовете за менструация след 12 месеца. Мета-анализ, актуализиращ предходен, включва данни от 24-месечно проследяване в проучване ZORO11 и не доказва евентуален благоприятен ефект от употребата на GnRH върху поддържане на менструален цикъл или фертилитет. Въпреки това, може да има други потенциални ползи, напр. подтискане на менструация по време на интензивна химиотерапия, предотвратяващо менорагия. Този клас медикаменти има нежелани ефекти, като горещи вълни и загуба на костна маса. Процесът на криоконсервация и трансплантация на овариална тъкан все още се счита за експериментален, макар да има съобщения за успешни случаи на забременяване. Притеснението е, че при реимплантиране на овариална тъкан е възможно да се внесат отново туморни клетки в зависимост от типа и стадия на карцинома, въпреки че досега не са съобщавани случаи на рецидиви при хора. Доказано е, че носители на BCRA1-мутация имат намален яйчников резерв и съществува загриженост дали те са по-предразположени към инфертилитет, предизвикан от химиотерапия. При пациенти с унаследена или фамилна карциномна болест и установена мутация може да има допълнителна полза от извършване на процедура за запазване на фертилността чрез криоконсервация на яйцеклетки или ембриони, тъй като последните могат да бъдат генетично изследвани за мутации и да се обсъжда прилагане на предимплантационна диагностика.
Консервативна гинекологична хирургия.
Доказано е, че радикална трахелектомия (хирургично отстраняване на маточна шийка) трябва да се ограничава до стадии IA2-IB на цервикален карцином с диаметър < 2 cm и инвазия < 10 mm. При лечение на други гинекологични тумори интервенциите за запазване на фертилност са фокусирани върху извършване на възможно най-малко радикална хирургична намеса с цел максимално запазване на репродуктивните органи. Овариална цистектомия може да бъде извършвана при карцином на яйчници в ранен стадий. Съображения за съхраняване на фертилност при деца и юноши. Проведени са наблюдателни проучвания върху съхранение на фертилност при деца и юноши с туморни олести, вкл. и риск от лъчелечение и химиотерапия.21-25 За деца е трудно да разберат въпроса за увреждане на фертилните им способности в бъдеще, но той може да бъде травмиращ за тях като възрастни. За прилагане на някои от установените методи за съхраняване на фертилност (криоконсервация на сперма и замразяване на яйцеклетки) при непълнолетни в следпубертетна възраст е необходимо одобрение на пациента и съгласие на родителите.
Съображения за съхраняване на фертилност при пациенти с таргетни и биологични терапии.
Съществува малко информация за въздействието на тези медикаменти върху фертилността, независимо от нивото на доказателственост. Изключение представлява bevacizumab, за който се посочва, че 34% от жените, лекувани за колоректален карцином, развиват овариална недостатъчност срещу 2% без bevacizumab. От болните с хронична миелоидна левкемия, третирани с тирозин-киназни инхибитори (TKI) (напр. imatinib), се предполага, че при млади мъже липсва повишен риск, свързан с вродени аномалии в поколенията им; все пак тези пациенти трябва да бъдат уведомени, че няма достатъчно резултати за категорично становище. Жени с репродуктивни способности не трябва да забременяват, докато приемат TKI, тъй като съществуват убедителни доказателства за тератогенност при животински модели.
Алгоритъм на комуникация специалист-пациент.
Насочването на пациенти за съхранение на фертилност трябва да става възможно най-рано. Специалистите, като социални работници и психолози, могат да бъдат особено полезни, когато болният изпитва стрес от възможна загуба на фертилност. Въпреки че пациентът оптимално обсъжда рисковете и възможностите за своята фертилност преди антитуморно лечение, има избори, които могат да се използват впоследствие: употреба на гестационни носители, дарителски ембриони, дарителски яйцеклетки или сперма и осиновяване. Психологическите специалисти могат да подпомогнат пациентите и техните семейства при вземане на решение за запазване на фертилност и как да се използват съхранени гамети по морално и етично приемлив за тях начин.
Могат да се използват следните въпроси за обсъждане на инфертилитет и съхранение на фертилност с пациенти (или техни родители/настойници): има ли риск от загуба на ферилитет;
обсъдете обичайните притеснения в следните варианти: Има ли варианти за съхранение на фертилността и способностите да станете родител след заболяването, които можете да обмислите; при мъже най-честа и успешна процедура е съхранение на сперма; има и други експериментални методи, ако съхранението на сперма не е възможен вариант за Вас; при жени най-използвана възможност е замразяване на яйцеклетки и ембриони; помолете да бъдете насочен/а към съответен специалист по репродуктивно здраве, който да Ви консултира, ако желаете допълнителна информация”; с какво време разполагам: лечението за съхраняване на фертилност (при мъже съхранението на сперма може да бъде направено бързо и да се прави на всеки 24 часа, ако е необходимо, докато се събере необходим брой проби; при жени процедурата може да трае от две до четири седмици, в случай че се прилага установена техника); попитайте за финансиране- вероятно ще има разходи за които трябва да се информирате предварително.
Препоръки:
При сексуална дисфункция при онкологични пациенти се препоръчва осигуряване на информация и психообучителни интервенции (психологично консултиране, беседи и информационни материали).
При еректилна дисфункция у онкологични пациенти се препоръчва употреба на PDЕ-5-инхибитори.
При вагинална сухота и/или болка при полов акт при онкологични пациентки (дори и при хормон-рецептор позитивен карцином на гърда) се препоръчват лубриканти, несъдържащи естроген, или локална естроген-заместваща терапия (естрадиол-освобождаващ вагинален пръстен, вагинални крем или таблетки).
При сексуални проблеми у онкологични пациенти се препоръчва сексуално консултиране на лица, двойки или групи.
При сексуална дисфункция при жени с онкологични болести се препоръчват нефармацевтични устройства за подпомагане на сексуалната възбуда (напр. Eros-CTD).
На жени с репродуктивни способности, докато приемат тирозин-киназни инхибитори, се препоръчва строго въздържане от забременяване.
За съхраняване на фертилност при жени с онкологични болести се препоръчва обсъждане за криоконсервация на яйцеклетки и ембриони.
За съхраняване на фертилност при мъже с онкологични болести се препоръчва обсъждане за криоконсервация на спермална течност.
При млади жени с антуморно лечение не се препоръчва употреба на GnRH за поддържане на менструален цикъл или фертилитет.
Всички онколози трябва да са подготвени да обсъждат темата за инфертилитет като възможен риск от терапия. Този въпрос следва да бъде обсъден възможно най-скоро след поставяне на диагноза за тумор, преди изготвяне на план за лечение и на всеки етап от процеса на болестта.
Всички диагностицирани онкологични пациенти преди и в хода на лечение трябва да бъдат насочвани за консултация с психолог за темите на сексуалността и репродукцията.

Запитване

Вашият Email 
Предмет 
Запитване 
Моля въведете следните символи: agabukve Предпазва от SPAM!
    

Адресна информация

София, 1408

ул. Нишава № 121

help@onconavigator.info

0885 906-376