Menu

Рак на дебелото черво - Лечение

Индекс на съдържанието

Планирането на лечението включва мултидисциплинарен екип от лекари с различни специалности, наречен онкокомисия. По време на събеседването, специалистите обсъждат описаната горе информация с цел взимане на най-оптимално решение за лечение.

Лечението най-често комбинира терапии, които :
• Действат на рака локално, като хирургия и лъчетерапия
• Действат на рака системно ( т.е на цялото тяло), като таргетна и химиотерапия.
Продължителността зависи от стадия на рака, характеристиките на тумора и общото състояние на пациента.
Долу са описани основните принципи на лечение на колоректален рак. Колоректалният рак обикновено се намира в полип; лечението на така наречените злокачествени полипи е описано отделно. Обяснени са различните лечения и в кой стадий се прилагат. Карциномът на колона и карциномът на ректума са описани отделно.
Всички лечения имат своите ползи, рискове и контраиндикации. Очаква се от пациентите да попитат лекаря за ползите и рисковете на лечението, за да бъдат напълно информирани за последствията от него. За някои пациенти са възможни различни подходи и изборът трябва да бъде направен съгласно принципа полза и риск.

Принципи на лечение

Хирургия
Хирургията цели да премахне първичния тумор. При пациенти в напреднал стадий операция може да се извърши, с цел отстраняване на метастази.
Обхвата на интервенцията зависи от това кои тъкани са инфилтрирани от карцинома. При простатна ексцизия туморът се отстранява от горните слоеве на вътрешната повърхност на червото. Когато туморът се намира в полип, се отстранява целия полип (нарича се полипектомия). При сегментна резекция се отстранява частта от червото, която е засегната от тумора и здравите остатъци се съединяват.
Стандантиризираните резекции се предпочитат пред сегментните. В зависимост от локализацията, стандартизираната резекция включва премахване на асцендиращия колон (дясна хемиколиектомия) , на десцендиращия колон (лява хемиколиектомия) или сигмоидния колон (сигмоидна резекция). Лявата и дясната хемиколиектомии могат да бъдат разширени, при които се отстранява част от трансверзалния колон. Кореспондиращият сегмент се отстранява заедно с регионални лимфни възли и всяка част от далечни органи, която е засегната от тумора. Необходимо е отстраняването на поне 12 лимфни възела, за да може да бъде адекватно стадирано заболяването. Хирургът взима предвид и особеностите на кръвообращанието, поради което може да е необходимо да се разширят резекционните линии. Когато туморът е в ректума, заедно с него се отстранява и мезоректума и процедурата се нарича тотална мезоректална ексцизия.
Останалите здрави краища на червото се съедниняват хирургично (интервенция, наречена анастомоза). Когато се извърши тотална мезоректална ексцизия се прави колоанална анастомоза. При някои пациенти е необходимо създаването на изкуствен отвор на коремната стена, който свързва дебелото черво с външната среда. Отворът се нарича илеостома или колоностома, в зависимост от локализация и сътвоетно процедурата се нарича илеостомия или колоностомия. Стомата обикновено е временна, но при някои пациенти се налага да остане постоянна особено при болни оперирани от рак на долната част на ректума. За ректален карцином може да се използва увеличителна тръба, която се поставя през ануса до ректума. Процедурата се нарича трансанална ендоскопска микрохирургия и изисква специални умения от лекаря. За тумори локализирани в колона може да се извърши проста ексцизия и полипектомия с колоноскоп.
Хирургичната интервенция може да бъде с лапаротомия или лапароскопия. Лапаротомията означава, че хирургът прави голям разрез на корема, за да достигне органа. Лапароскопията се състои от 3 до 4 малки разреза, през които се пъхат тръби, снабдени с камера, инструменти и светлина, без да се прави открита операция. След лапароскопия пациентите се възтановяват по-бързо и по-рядко дават усложнения.
Когато ракът предизвиква обструкция (запушване) на червото хирургът може да постави стент или да извърши колоностомия. Стентът представлява тръба, която се поставя в обструкцията и отваря естествения проход на червото. Когато се прави колоностомия , червото преди обструкцията се свързва с коремната стена, а остатъкът от непроходимото черво се затваря. По този начин фекалиите могат да напускат тялото през новосъздадения отвор (стома) и се събират в специална торбичка, прикачена към кожата на корема. Стомата обикновено е временна и се прави с цел да се възтанови червото от операцията, след което се прави втора операция ,при която стомата се затваря и здравите краища на червото се свързват чрез анастомоза. Стомата може да бъде постоянна при някои пациенти (примерно при тези, в които туморът е разположен ниско в ректума).

Химиотерапия
Химиотерапията има за цел да увреди и унищожи раковите клетки. Химиотерапията се прилага орално или чрез вена, поради което действа системно. Основната група лекарства, използвана в лечението на колоректалния карцином са флуоропирамидините, които могат да се прилагат самостоятелно (монотерапия) или в комбинация с други лекарства (комбинирана терапия).
Флуоропирамидините използвани са 5- fluorouracil (прилаган венозно), capecitabine или tegafur-uracil (прилаган орално). Флуоропирамидините се прилагат в комбинация с левковорин, познато още като фолиева киселина, който потенцира действието на лекарствата.
Комбинираната терапия включва комбинация от 5-fluorouracil с oxaliplatin или irinotecan.

Биологична таргетна терапия
Лекарствата, спадащи към таргетната терапия, са субстанции, които блокират сигнални пътища в раковата клетка, с които тя пролиферира и се дели.
Bevacizumab е лекарство, свързващо се с васкуларния ендотелен растежен фактор (VEGF), участващ в създаването на нови кръвоносни съдове. Колоректалният карцином произвежда големи количества VEGF и създава богата мрежа от кръвоносни съдове, които го изхранват. Блокирането на VEGF от Bevacizumab лишава тумора от нутриенти.
Cetuximab и panitumumab са моноклонални антитела, които действат срещу рецептора за епидермалния растежен фактор(EGFR), структура намираща се върху повърхността на клетките, която им помага да растат. Свързването на двете лекарства към EGFR, спира растежа на раковите клетки и предизвиква клетъчна смърт.
Aflibercept е рекомбинантен протеин, който се свързва с VEGF, циркулиращ в кръвта и също възпрепятства създаването на нови кръвоносни съдове.
Regorafenib е орална таргетна терапия и е мултикиназен инхибитор. Мишената на лекарството са тирозинкиназните рецептори, разположени по клетъчната повърхност и имат ключова роля в регулацията на растежа и деленето на клетките в здравия организъм, но участват в болестния процес при онкоболните.

Лъчетерапия
Лъчетерапията цели да унищожи ракови клетки чрез йонизираща радиация. Може да се използва самостоятелно или в комбинация с химиотерапия (наречена радиохимиотерапия), обикновено преди операцията. Хирургичната интервенция се провежда 6-8 седмици след приключване на радиохимиотерапия.
При колоректален карцином се препоръчва да се прилага лъчетерапия или радиохимиотерапия винаги, когато е възможно преди операция. Следоперативното им приложение е ограничено до пациенти с висок риск от рецидиви и тези, които не са имали възможност да се лекуват с лъчетерапия предоперативно.
В някои по-напреднали заведения се прави брахитерапия, като алтернативна на локална операция при определени форми на ректален карцином.

Лечение на малигнени полипи
Малигнени полипи в колона
Ако карциномът в полипа не показва инвазия или има ниско ниво на инфилтрация, полипектомията е достатъчна. Ако нивото на инфилтрация е голямо или хистологичния тип е агресивен с определени характеристики се извършва сегментна или стандартизирана хирургична резекция, описана в предишната глава.
Малигнени полипи в ректума
Ако карциномът в полипа не показва инвазия в полипа или ниско/средно ниво на инфилтрация, локална ексцизия, използваща трансаналната ендоскопска микрохирургия е достатъчна.
Ако карциномът в полипа е с високо ниво на инфилтрация или агресивен хистологичен тип се препоръчва по- разширена интервенция, като тотална мезоректална ексцизия, при която се отстранява целия ректум и регионалните лимфни възли. Пациенти, неподходящи за разширена операция се прилага предоперативна радиохимиотерапия.
Ако инвазивният карцином е диагностициран с биопсия от полипа и ако е бил отстранен с трансанална ендоскопска микрохиругия, химиорадиотерапия се прилага преди операцията.
В изолирани случаи може да се приложи брахитерапия на мястото на локалната хирургия.

План за лечение според стадия
План за лечение при стадий 0
В този стадий, карциномът е ограничен в мукозата и не инфилтрира субмукозата. След като туморът се намира в най-повърхностния слой на стената на червото, основната цел на лечението е да отстрани тумора локално чрез хирургия и последващо лечение не е необходимо.
Клиничният стадий се дава на карцинома преди започване на лечение и се определя чрез образна диагностика и физикален преглед. Дефинитивния стадий се знае със сигурност след изследване на отстранените тъкани от операцията. Поради това планът за лечение може да бъде модифициран след операцията.
Карциномът на колона или ректума се премахва с проста ексцизия. По-големи лезии в колона са по-трудни за ексцизиране и в тези случаи се пристъпва към сегментна резекция, последвана от анастомоза. За ректален карцином се използва трансанална едоскопска микрохирургия.

План за лечение при стадий I
В този стадий карциномът е прораснал до субмукозата и може да е инфилтрирал и мускулната обвивка на стената на червото. След като туморът е инфилтрирал по-голяма част от стената, лечението изисква по-широка резекция на дебелото черво и регионалните лимфни възли. Въпреки това туморът се счита за локална форма на заболяването и не се прилага последващо лечение.
Клиничният стадий се определя преди започване на лечение с образна диагностика и физикален преглед. Дефинитивният стадий се знае със сигурност след изследване на отстранените тъкани от операцията. Поради това планът за лечение може да бъде модифициран след операцията.
При локализация в колона, хирургът извършва резекция с отстраняване на сегмент от червото и регионални лимфни възли. При ректален карцином процедурата е тотална мезоректална ексцизия, при която се отстранява целия ректум с прилежащите регионални лимфни възли.

План за лечение при стадий II
В този стадий карциномът е прораснал след мускулния слой на дебелото черво и може да е инфилтрирал заобикалящите органи около колона и ректума. Основното лечение се състои в хирургия, която цели да премахне тумора от първичната локализация и засегнатите органи. Въпреки това, при някои пациенти, може да се препоръча допълнително лечение, за да се понижи риска от рецидив. За рак на колона това включва химиотерапия, а за ректален карцином лъче- или радиохимиотерапия.
Клиничният стадий се определя преди започване на лечение чрез образна диагностика и физикален преглед. Дефинитивният стадий се знае със сигурност след изследване на отстранените тъкани от операцията. Поради това планът за лечение може да бъде модифициран след операцията.
Рак на колона
Лекарят извършва хирургична резекция на дебелото черво, отстранявайки засегнатия сегмент, регионалните лимфни възли и засегнатите органи.
При пациенти с високорисково заболяване се препоръчва адювантна химиотерапия. Дава се като допълнително лечение след основното (операцията), с цел превенция от рецидив. Общо пациенти в стадий IIB се смятат за високорискови, както и пациенти с една или повече от следните особености: туморът предизвиква обструкция, туморът пенетрира висцералния перитонеум и/или инвазира близко разположени органи, хирургът не може да отстрани минимум 12 лимфни възела, туморът е ниско диференциран или туморът засяга кръвоносни, лимфни съдове или нерви.
Химиотерапията включва медикаменти като oxaliplatin и 5-fluorouracil (5-FU) администрирани интеравенозно. Тази комбинация е позната като FOLFOX. Тя може да бъде заменена с орална администрация на capecitabine и интравенозно аплициран oxaliplatin. Като друга алтернатива е 5-FU с Leukovorin интравенозно или capecitabine орално. Химиотерапия се прилага 6 месеца. При пациенти над 70 годишна възраст комбинирана химиотерапия се прилага с повишено внимание.

Ректален карцином
При ректалният карцином ЯМР е фундаментално изследване за определяне на степента на локална инвазия преди започване на лечение. При някои изолирани случаи не се изисква предоперативно лечение, тъй като операцията е достатъчна. За всички останали случаи се препоръчва предоперативна лъчетерапия или радиохимиотерапия. Продължителността зависи от локалната инвазия на тумора. Ако туморът може да бъде напълно отстранен с тотална мезоректална ексцизия и туморът се е разпространил в органи, които могат да бъдат лесно резектирани, предоперативна лъче- или радиохимиотерапия е строго индицирана.
Ако тоталната мезоретктална ексцизия не може да отстрани тумора напълно и/или ако туморът е засегнал органи, които не са резектабилни, се препоръчва радиохимиотерапия.
Режимът на лъчетерапията е 25 Gray, давана на 5 фракции по 5 Gray, около 1 седмица, последвана веднага от операция. Режимът на химиорадиотерапия включва лъчетерапия с 46- 50.4 Gray давани на фракции по 1,8 до 2 Gray , заедно с 5-FU (венозно или орално) или capecitabine (орално), последвано от операция 6-8 седмици след приключване на курса. При пациенти по-възрастни от 80 години се прилага лъчетерапия на същия режим, обяснен горе, с почивка 6-8 седмици преди операцията.
Тотална мезоректална ексцизия включва премахване на ректума и регионалните лимфни възли. Ако е възможно премахва и засегнатите органи от тумора.

План за лечение при стадий III
В този стадий ракът е метастазирал в регионалните лимфни възли. Първичният тумор може да бъде ограничен в червото или може да е инфилтрирал околни органи. След като туморът се е разпространил извън дебелото черво, лечението се състои освен от хирургия, която премахва цялата туморна тъкан, но и от адювантна терапия, която намалява риска от рецидив. За рак на колона адювантната терапия е химиотерапия, а за ректален карцином лъче- или химиорадиотерапия.
Клиничният стадий се определя преди започване на лечение с образна диагностика и физикален преглед. Дефинитивния стадий се знае със сигурност след изследване на отстранените тъкани от операцията. Поради това планът за лечение може да бъде модифициран след операцията.
Рак на колона
Лекарят извършва хирургична резекция на дебелото черво, отстранявайки засегнатия сегмент, регионалните лимфни възли и засегнатите органи.
Стандартната адювантна терапия включва oxaliplatin в комбинация с 5-FU и Левковорин, администрирани венозно. Тази комбинация е известна като FOLFOX. Комбинация от oxaliplatin и capecitabine позната като CAPOX също е вариант. Oxaliplatin при някои пациенти е противопоказна: в тези случаи се извършва монотерапия с 5-FU или capecitabine. Химиотерапията има продължителност 6 месеца.
Ректален карцином
При ректалния карцином ЯМР е фундаментално изследване за определяне на степента на локална инвазия преди започване на лечение. При някои изолирани случаи не се изисква предоперативно лечение, тъй като операцията е достатъчна. За всички останали случаи се препоръчва предоперативна лъчетерапия или радиохимиотерапия. Продължителността зависи от локалната инвазия на тумора. Ако туморът може да бъде напълно отстранен с тотална мезоректална ексцизия и туморът се е разпространил в органи, които могат да бъдат лесно резектирани, предоперативна лъче- или радиохимиотерапия е строго индицирана.
Ако тоталната мезоректална ексцизия не може да отстрани тумора напълно и/или ако туморът е засегнал органи, които не са резектабилни, се препоръчва радиохимиотерапия.
Режимът на лъчетерапията е 25 Gray, давана на 5 фракции по 5 Gray, около 1 седмица, последвана веднага от операция. Режимът на химиорадиотерапия включва лъчетерапия с 46- 50.4 Gray давани на фракции по 1,8 до 2 Gray , заедно с 5-FU (венозно или орално) или capecitabine (орално), последвано от операция 6-8 седмици след приключване на курса. При пациенти по-възрастни от 80 години се прилага лъчетерапия на същия режим ,обяснен горе, с почивка 6-8 седмици преди операцията.
Тотална мезоректална ексцизия включва премахване на ректума и регионалните лимфни възли. Ако е възможно премахва и засегнатите органи от тумора.

План за лечение при IV стадий
В този стадий туморът се е разпространил значително и е метастазирал в далечни органи като черния дроб и белия дроб. Лечението цели не само да отстрани тумора с хирургия, но и да въздейства на заболяването системно с химиотерапия и/или таргетна терапия.
Метастатичната болест трябва да бъде потвърдена от адекватно образно изследване. Обикновено е необходимо да се вземе биологичен материал от метастаза, който да потвърди стадия и това трябва да се случи преди започване на химиотерапия. Планът на лечение трябва да бъде индивидуализиран спрямо всеки отделен пациент. Той се определя от онкокомисия и се взимат много фактори предвид. Повечето пациенти имат нерезектабилни метастази. При внимателно стадиране някои от тези метастази могат да се оперират след химиотерапия. Още повече общото здраве, органна функция, наличието на други заболявания и преференциите на пациента също насочват екипа към взимане на най-оптимално решение.
Основните точки в лечението са описани долу. Химиотерапия и таргетна терапия се обсъждат в случаите, когато метастазите са нерезектабилни. Хирургията включва премахването на първичния тумор и метастази.
По време на лечение се препоръчват контролни прегледи ,с цел да се оцени отговора на тумора към химиотерапията. Често прилаган режим е 2-3 месечен контрол над общото състояние, страничните ефекти от химиотерапия, въздействието на лечението върху качеството на живот, физикални прегледи, лабораторни тестове за карциноембионален антиген и СТ на засегнатите части.

Опции на лечение
Основните видове лечения в този стадий са кратко описани в тази глава. Прочитането на тази глава ще Ви помогне да разберете следващата глава , която описва най-добрата стратегия на лечение според характеристиките на болестта и общото здраве на пациента.

Хирургия
Хирургия на първичния тумор. Лекарят извършва хирургична резекция на дебелото черво, отстранявайки засегнатия сегмент, регионалните лимфни възли и засегнатите органи.

Резекция на метастази
Най-честата локализация на метастазите от колоректалния карцином са в черния дроб. Хирургична резекция се извършвка, когато метастазите са солитарни и ограничени, тъй като тези условия осигуряват най-добрия шанс за дълготрайно оцеляване , въпреки че 3 от 4 пациента имат рецидиви на тези метастази. Радиоаблация, в комбинация със системна терапия, се изследва като алтернатива на операцията или като допълнително лечение след операцията.
Изолирани солитарни метастази в белия дроб също могат да бъдат хирургично отстранени. Това може да бъде от полза, само когато няма други лоши прогностични фактори.
Най-общо резекцията на метастазите може да бъде успешна в случаите когато локализацията им не създава оперативен риск и когато резекцията няма да ощети напълно функцията на оперираните органи. Някои метастази могат да станат операбилни, ако смалят размерите си след химиотерапията; такива пациенти трябва да следват специфични режими на лечение.
Химиотерапия и таргетна терапия
Списъкът с лекарствата, използвани за лечение на колоректален карцином в IV стадий, се е разширил последните 10 години. Допълнително клиничните проучвания доказаха различни комбинации и тяхната ефикасност. Основните комбинации и лекарства са изброени долу.
Индивидуални лекарства, използвани в химиотерапията
• 5-fluorouracil (5-FU)
• 5-FU винаги се използва в комбинация с leucovorin (LV). Leucovorin е редуцирана фолиева киселина и потенцира действието на 5-FU. Комбинацията от двете лекарства се съкращава с 5-FU/LV или FOLF.
• 5-Fu се администрира венозно за 60 минути или за 24 часа. Бавните инфузии се препоръчват, тъй като предизвикват най-малко странични ефекти.
• Capecitabine
• Capecitabine се трансформира в 5-FU в тялото
• Прилага се орално
• Oxaliplatin
• Прилага се с други лекарства в лечението на колоректалния карцином.
• Администрира се венозно за 2 часа.
• Irinotecan
• Рядко се назначава самостоятелно при лечението на колоректален рак
• Администрира се венозно за около 90 минути
Химиотерапевтични комбинации използвани в лечението на колоректален карцином
• FOLFOX е комбинацията от 5-FU/LV и oxaliplatin
• FOLFIRI е комбинацията от 5-FU/LV и irinotecan
• FOLFOXIRI е комбинацията от 5-FU/LV , oxaliplatin и irinotecan
• CAPOX е комбинацията от capecitabine и oxaliplatin

Таргетни терапии
• Aflibercept
• Прилага се само в комбинация с FOLFIRI при пациенти, които вече са получили химиотерапия с oxaliplatin
• Администрира се венозно за 1 час
• Bevacizumab
• Може да се приложи с всяка една комбинация от химиотерапевтици
• Администрира се венозно за около 30 до 90 минути.
• Cetuximab
• Може да се прилага самостоятелно или в комбинация с химиотерапия
• Употребата му се ограничава до пациенти, които нямат RAS мутация
• Администрира се венозно за около 1 до 2 часа
• Panitumumab
• Може да се прилага самостоятелно или в комбинация с химиотерапия
• Употребата му се ограничава до пациенти, които нямат RAS мутация
• Администрира се венозно за 1 час
• Regorafenib
• Прилага се самостоятелно. Може да бъде предложено на пациенти, които са минали останалите варианти
• Прилага се орално

Лъчетерапия
Лъчетерапия трябва да се обсъжда (евентуално комбинирана с химиотерапия) при пациенти с ректален карцином, за да намали оплакванията от първичния тумор. Може да облекчи симптомите, предизвиквани от костни метастази. Видовете радиация, администрирана от външен източник (машина), се нарича външна лъчетерапия.
Селективна вътрешна лъчетерапия включва инжектирането на малки микроскопични радиоактивни частици в артериите, кръвоснабдяващи тумора. Тази радиоемболизация може да бъде предложена на пациенти с метастази в черния дроб, ако са получили всички налични лечения. Радиоемболизация, използваща Yttrium 90 частици, цели да предизвика емболия, както и да насочи радиацията в близост до тумора. Поставя се малка тръбичка в артерията, кръвоснабдяваща черния дроб и през нея се пропускат малки сфери. Тези сфери стигат до черния дроб и съдържат Yttrium 90. Те блокират кръвоснабдяването на тумора и в същото време излъчват радиация, която унищожава раковите клетки, които са ги заобиколили. Тъй като радиацията достига пряко тумора, тя е по-силна. След 2 седмици изчезва излъчването.

Стратегия за лечение или как да изберем най-доброто лечение
Решението за лечение стана комплексно през последните години, поради наличието на повече лекарства. Когато е възможно се прилага резекция на туморите. Отговарянето на въпроса относно „възможността“ за отстраняване на туморите насочва стратегията за лечение, като разделя пациентите в различни групи.
1. Пациенти, при които метастазите се смятат за операбилни според мултидисциплинарния екип. Тези пациенти имат така наречената резектабилна метастатична болест.
Пациенти, които имат чернодробни и/или белодробни метастази, които могат да бъдат оперирани, се лекуват с хирургична резекция и химиотерапия. Химиотерапията се състои в 6 месечен режим по схемата 5-FU/LV с oxaliplatin* (FOLFOX). Може да се приложи 3 месеца преди операцията и да продължи 3 месеца след операцията, равняваща се на 6 месеца.
2. Пациенти, при които метастазите не се смятат за операбилни, но могат да станат такива, ако намалят размерите си. Тези пациенти имат нерезектабилна метастатична болест, която може да се превърне в резектабилна.
Някои пациенти могат да имат чернодробни метастази, които да не могат да бъдат оперирани в момента, но след химиотерапия да бъдат резектабилни. Такива пациенти се лекуват със стандартна химиотерапевтична схема, състояща се от 5-FU/LV и irinotecan* (FOLFIRI) или 5-FU/LV и oxaliplatin* (FOLFOX). Добавянето на трети медикамент (FOLFOXIRI) или таргетните терапии bevacizumab*, cetuximab* или panitimumab повишават токсичността и се прилагат ограничено. Cetuximab* и panitumumab* дават по-добри резултати, но са неприложими при пациенти с RAS мутация.
Пациентът се мониторира редовно по време на химиотерапия. Хирургията е индицирана веднага, когато метастазите се сметнат за операбилни. Операцията трябва да се отложи между 4 до 6 седмици при употребата на анти VEGF медикаменти, тъй като се увеличава риска от компликации.
3. Пациенти, при които премахването на метастази се смята, че не може да бъде постигнато от мултидисциплинарния екип. Тези пациенти имат десиминирана болест, която никога не може да се оперира.
В зависимост от общото здравословно състояние се предлага по-щадящ режим. Лечението разчита основно на химиотерапия и таргетна терапия.
Специалиститие се стремят константно да подобрят лечението при десиминирана болест и се постига значителен напредък. Целта на лечението и различните лечения са строго индивидуални за различните случаи, поради което може да има разлики в лечението на различни пациенти.
Могат да бъдат предложени редица лечения първа линия . Ако пациентът не отговори на лечението и е в достатъчно добро съсътояние, се пристъпва към втора линия химиотерапия.
Таргетната терапия се предлага на различни пациенти в зависимост от първата линия химиотерапия, която са получили.
Продължителността на лечението може да варира между различните пациенти. Опции са фиксирано лечение за период от 3 до 6 месеца или лечение до прогресия на заболяването. Започва се с инициално лечение, последвано от поддържащо и промяна на лечението при прогресия. Принципът на поддържащото лечение е да се използва лекарство, което дава резултати и има по-малко странични ефекти. Обикновено се състои от 5-FU или capecitabine* в комбинация с bevacizumab . Комбинираната химиотерапия може да се прекрати, ако се повиши токсичноста и да се започне друго лечение с по-малко странични ефекти.
Първа линия химиотерапия:
Възможните схеми са:
• Терапия с 5-FU/LV, администирани интравенозно или монотерапия с capecitabine ,приеман орално.
• Комбинирана терапия от 5-FU/LV и oxaliplatin (FOLFOX) или 5-FU/LV и irinotecan* (FOLFIRI), прилагани венозно. Това е предпочитаното лечение. Тези режими се прилагат в дълги вливания от 48 часа. И двете лечения са еднакво ефективни, но имат различни странични ефекти.
Алтернативен режим с флуоропирамидини е комбинацията от capecitabine* и oxaliplatin* (CAPOX), който се прилага на 3 седмици. Комбинацията от capecitabine* и irinotecan* се използва по-рядко поради по-голяма токсичност, но показва по-добри резултати.
• Комбинация от 3 лекарства (5-FU*, oxaliplatin* и irinotecan* наречена FOLFOXIRI) не е добре проучена, но се смята, че удължава живота, въпреки по-голямата токсичност.
Втора линия химиотерапия
Изборът за втора линия лечение зависи от изборът на първа линия:
• Ако е била администрирана терапия с 5-FU/LV или capecitabine като първа линия, тогава изборът е 5-FU/LV и oxaliplatin* (FOLFOX) или 5-FU/LV и irinotecan* (FOLFIRI).
• Ако терапията 5-FU/LV и oxaliplatin* (FOLFOX) или capecitabine* и oxaliplatin* (CAPOX) е била администрирана като първа линия, тогава може да бъде последвана от 5-FU/LV и irinotecan* (FOLFIRI).
• Ако терапията 5-FU/LV и irinotecan* (FOLFIRI) е била първа линия, тогава може да бъде последвана от capecitabine* и oxaliplatin* (CAPOX) или 5-FU/LV и oxaliplatin* (FOLFOX).

Таргетна терапия
Таргетната терапия се прилага в комбинация с някои от следните режими:
• Bevacizumab може да се приложи с първа линия химиотерапия състояща се от 5-FU, capecitabine, 5-FU/LV с oxaliplatin(FOLFOX) и 5-FU/LV с irinotecan (FOLFIRI). Може да се комбинира и с втора линия химиотерапия с 5-FU/LV с оxaliplatin (FOLFOX) или FOLFIRI. Лечението може да продължи до прогресия на заболяването, непоносима токсичност или ако метастазите станат резектабилни.
• Cetuximab може да се приложи с 5-FU/LV с irinotecan (FOLFIRI), 5-FU/LV plus oxaliplatin (FOLFOX) или само с irinotecan
Молекулярното профилиране на тумора помага за взимане на адекватно решение за комбинирана терапия. Около 50% от колоректалните карциноми имат мутация в RAS гена и 5-10% BRAF мутация. Комбинацията от cetuximab и FOLFIRI е първи избор при пациенти без RAS мутация. Cetuximab и panitumumab не са активни при тумори с RAS мутация и е неясно дали действат при карциноми с BRAF мутация. Следователно двата препарата трябва да се използват само и единствено, когато туморът няма RAS мутация.
Ако първа и втора линия химиотерапия не показват успех, cetuximab и irinotecan са предпочитани, но има и вариант за монотерапия cetuximab и panitumumab.
• Aflibercept се прилага в комбинация с FOLFIRI при пациенти, които вече са получили терапия, базирана на oxaliplatin.
• Regorafenib може да се приложи като последен вариант самостоятелно. Прилага се орално.

Запитване

Вашият Email 
Предмет 
Запитване 
Моля въведете следните символи: uheijyzx Предпазва от SPAM!
    

Адресна информация

София, 1408

ул. Нишава № 121

help@onconavigator.info

0885 906-376