Menu

Рак на черния дорб - Лечение

Индекс на съдържанието

 

Какво е важно, за да бъде предписано най-правилното лечение?
Няма универсално лечение, което да действа при всички пациенти. Лекарите ще трябва да вземат под внимание всички особености на конкретния пациент и конкретното заболяване, за да вземат решение за най-подходящото лечение.
Важна информация за пациента, която има значение при определяне на лечението:
• Възраст
• Медицинска история
• Резултати от клиничното изследване. Лекарят ще:
• Оцени режимът ви на хранене
• Ще огледа кожата и очите, поверявайки за пожълтяване, което е индикация за жълтеница, както и всякакви тъмни петна по кожата, които показват ниско ниво на тромбоцити
• Ще провери дали далака и черния дроб са увеличени и дали има течност в корема и дали правилно се кръвоснабдява черния дроб

• Ще потърси признаци на изменен психичен статус в комплексно състояние, наречено енцефалопатия *.
• Наличие на други чернодробни заболявания и цялостната функция на черния дроб. Лекарят може да изследва чернодробната функция чрез определени параметри в кръвта, като протромбиново време *, ниво на албумин *, ниво на билирубин * и брой на тромбоцитите *.
• Хронична инфекция с вируса на Хепатит B или Хепатит C, както и прилаганото лечение и ниво на активност на инфекцията
• Консумация на алкохол
• Употреба на наркотици
• Общото състояние и възможността за извършване на ежедневни дейности. Оценката на общото състояние се прави като се поставя оценка по скала от 0 до 4 , като 0 се отнася за напълно активни пациенти, а 4 за пациенти, на които е невъзможно да извършват ежедневните дейности, поради заболяването си.
Като вземе под внимание тези елементи лекарят ще реши дали пациентът е в добро състояние и е в състояние да се подложи на резекция на част от черния дроб или чернодробна трансплантация.

Какви са възможностите за лечение ?
Планирането на лечението включва мултидисциплинарен екип от медицински специалисти. Това предполага среща на различни специалисти или оценка от онкологична комисия. По време на тази среща планирането на лечението ще бъде обсъдено съгласно съответната информация, посочена по-горе, като например дали пациентът има цироза на черния дроб *, каква е степента на заболяването, какъв е моделът на растеж на тумора, какво е състоянието на функцията на черния дроб, може ли да се премахне туморът и какво е общото състояние на пациента. Рисковете от всеки вид лечение също се вземат предвид

Обхвата на лечението зависи от стадия на рака, от характеристиките на тумора и от свързаните с него рискове.
Посочените по-долу лечения имат своите ползи, рискове и противопоказания *. Препоръчително е да попитате лекарите за очакваните ползи и рискове от всяко лечение, за да бъдете информирани за последствията от лечението. За някои лечения са налице няколко възможности и изборът трябва да бъде обсъден в смисъл на преценяване на съответните им ползи и рискове.

Kакто беше споменато в предишния раздел, планът за лечение зависи главно от стадия на заболяването, както е определен според Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC). Видовете лечение по етапи е показано на фигурата по-долу, а подробности за различните стадии са описани по-напред в текста.

Лечение на чернодробен рак в стадий 0 и стадий А, както се определят от Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC).
За пациенти с ранен стадий на рак (етап 0 и етап А според системата за BCLC) е възможно да се предложи лечение с цел за излекуване на рака. Това лечение може да бъде хирургическа резекция, чернодробна трансплантация или локални аблационни методи и решението зависи главно от нивото на цироза * и от размера и броя на туморите в черния дроб.
За тези пациенти има няколко възможности за лечение, като най – подходящата се избира от мултидисциплинарен екип от. Основните три варианта при тези стадии на заболяването са:
• Резекция на тумора чрез операция
• Трансплантация на черен дроб
• Методи за локална аблация

Отстраняване на тумора чрез операция
Отстраняване на тумора чрез операция е предпочитаният вариант за:
• пациенти без цироза * и за които може да се запази достатъчна част от черния дроб;
• пациенти със стадий на заболяването 0 или А според Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC), чието състояние позволява да се подложат на операция и имат единичен тумор, който не причинява хипертония на порталната вена
В отделни случаи, повече лезии могат да бъдат безопасно отстранени, но тъй като операцията на черния дроб носи рискове, то рискът за отделния пациент трябва да се вземе предвид. В зависимост от стадия на тумора и степента на цироза на черния дроб,може да бъде отстранена част от черния дроб или целия черен дроб.
Отстраняването на тумора се състои премахване на част от черния дроб, засегната от тумора. Този тип операция се нарича частична хепатектомия. Този тип операция може да се извърши само при пациенти без цироза * или частична цироза (BCLC стадий 0 и стадий А), тъй като черният дроб все още функционира правилно при тези пациенти. Останалата част от черния дроб ще поеме чернодробната функция. Отстранената по време на операцията част от черния дроб ще бъде изследвана от патолог, като той ще установи дали целият тумор е бил отстранен, а това е ясно ако туморът е обграден от здрава тъкан. В случай , че целият тумор е бил отстранен, то и прогнозите за пациента са по-добри.

Чернодробна трансплантация
Когато не е възможно отстраняване на тумора, трябва да се помисли и за чернодробна трансплантация, когато има единичен тумор с диаметър по-малък от 5 см, или когато има 2 до 3 тумора, всеки от тях с диаметър под 3 см. Тези изисквания се наричат Милански критерии.
• Критерии за регистриране като кандидат за чернодробна трансплантация при пациенти с рак на черния дроб
Трансплантацията е възможна само при много строги условия поради недостига на
налични чернодробни донори. Първото условие е, че пациентът отговаря на гореспоменатите Милански критерии що се отнася до размера и броя на туморите. Регулациите относно донорството и чернодробните трансплантации се различават в отделните държави. Конкретна и специфична за съответната държава информация може да се от лекар или други лица, имащи отношение към чернодробните трансплантации. Обикновено донорите са пациенти, които са починали или такива в мозъчна смърт. При мозъчната смърт до мозъка не достига кислород и поддържането на жизнените функции е възможно само благодарение на медицинско оборудване. При какви обстоятелства се счита, че е настъпила мозъчна смърт се определя от законодателството на всяка отделна държава. Тъй като тези случаи са редки и не всеки пациент е подходящ за извършване на трансплантация,то първоначално трябва да се извърши оценка на състоянието на пациента, а така също и цялостната прогноза трябва да е добра, за да може да бъде включен в листата на чакащите трансплантация.
Пациенти, които страдат от цироза на черния дроб *, причинена от злоупотреба с алкохол и все още консумират алкохол, или пациенти, които имат лоша прогноза * поради характеристиките на техния рак или поради други съпътстващи заболявания, няма да бъдат разглеждани за трансплантация. Някои центрове с много опит могат да извършават трансплантации, при които двама пациенти получават част от един черен дроб или пък черен дроб, който не е напълно здрав, а така също и трансплантации от жив донор. Тъй като това са изключителни ситуации ползите и рисковете трябва да бъдат преценени внимателно, а така също трябва да се направи преценка и от етична гледна точка.
• Процедура по чернодробна трансплантация
Чернодробната трансплантация е операция под обща анестезия *, която обикновено отнема от 6 до 10 часа. През това време хирурзите първо ще направят разрез, оформен като бумеранг в горната част на корема, и ще премахнат увредения черен дроб, оставяйки части от главните кръвоносни съдове на място. След това новият черен дроб ще бъде поставен и прикрепен към тези кръвоносни съдове и към жлъчните пътища на пациента.
• Терапия при пациенти, чакащи чернодробна трансплантация
Поради недостиг на донори кандидатите за чернодробна трансплантация се сблъскват с дълъг период на чакане, което не трябва да отлага дискусията за алтернативно ефективно лечение. В случай, че се очаква повече от 6 месеца да не може да бъде намерен донор, на пациентите може да бъде предложена резекция, локална аблация * или трансартериална химиоемболизация *, за да се сведе до минимум риска от прогресия на тумора. Подробности за техниките на локална аблация и транс-артериална химиоемболизация са дадени по-нататък в това ръководство.

Методи за локална аблация
Целта на локалната аблация * е да унищожи раковите клетки, като ги атакува с химически или физически средства. Двата основни локални метода на аблация са радиочестотна аблация и перкутанно инжектиране на етанол, които ще бъдат описани по-нататък. Въпреки че тези техники са ефективни за унищожаване на малки тумори, те за съжаление не предотвратяват появата на нови лезии в заобикалящата цирозна * чернодробна тъкан.
Тези техники се прилагат като алтернативи на операция. При пациенти със стадий на заболяването 0, които не могат да бъдат подложени на хирургическа резекция или чернодробна трансплантация, тези техники се препоръчват. Те се препоръчват и в случай на дълго предполагаемо време на чакане (> 6 месеца) за чернодробна трансплантация.
Тези две техники показват сходни резултати за тумори в стадий 0, т.е. единичен възел * с диаметър по-малък от 2 см., и те могат да се считат за алтернативи на резекция. Обаче радиочестотната аблация дава по-добри резултати по отношение на контрола върху растежа на тумора при тумори с диаметър по-голям от 2 см.
Радиочестотна аблация
Радиочестотната аблация използва високоенергийни радиовълни, за да унищожи раковите клетки. Тънка игловидна сонда * се вкарва през кожата и в тумора. След това през върха на сондата се пропуска високочестотен ток. Това загрява тумора и по този начин унищожава раковите клетки. В същото време топлината от радиочестотната енергия затваря малки кръвоносни съдове и намалява риска от кървене. Мъртвите туморни клетки постепенно се заменят със съединителна тъкан, която се свива с времето. За по голяма прецизност на процедурата може да се използва ултразвук * или скенер *. Процедурата обикновено се провежда под местна упойка *, но понякога се провежда и по време на открита операция или по време на лапароскопия * и по този начин под обща упойка *. По време на лапароскопската операция * хирургът въвежда малка камера и фини инструменти през един или повече малки разрези в корема. По този начин може да се види коремната кухина и да се извършват интервенции, без да се налага да се прави голям разрез.
Радиочестотната аблация е най-ефективна при ракови заболявания с до пет възела * и диаметър не повече от 5 см. При по-големи тумори е малко вероятно те да бъдат напълно унищожени с тази техника. Когато туморът е близо до основните кръвоносни съдове съществува риск от кървене и не се препоръчва радиочесотна аблация.

Перкутанно инжектиране на етанол
Перкутанното инжектиране на етанол е, когато алкохолът се инжектира директно в тумора на черния дроб, за да го унищожи. Тази опция се използва рядко и до голяма степен е заменена от радиочестотната аблация. Перкутанното инжектиране на етанол не е ефективно при тумори по-големи от 2 см. В случаи при тумори над 2 см по ефективна е радиочестотната аблация.

Лечение на чернодробен рак в стадий B, както се определя от Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC).
Трансартериална * химиоемболизация * (TACE)
Освен при пациентите с чернодробен рак в стадий в трансартериална * химиоемболизация * (TACE) може да се приложи и при пациентите, чакащи чернодробна трансплантация ако периодът на чакане е повече от 6 месеца. TACE представлява инжектиране на противораково лекарство директно в артерията, която снабдява черния дроб с кръв. Това изисква въвеждане на катетър * в артерията в слабините и извеждането му в чернодробната * артерия. Тази процедура се извършва като се ползва рентгенова снимка, за да е сигурно, че катетърът е достигнал кръвоносният съд, кръвоснабдяващ тумора. Използваното лекарство е химиотерапия *, което означава, че има за цел да убие раковите клетки и / или да ограничи растежа им. Чрез кръвоносните съдове лекарството достига до раковите клетки и нормалните клетки на черния дроб. Трансартериална * химиоемболизация може да се използва и за облекчаване на симптоми при пациенти с хепатоцелуларен рак и цироза *. Целта не е да се излекува ракът, а да се накара пациентът да се чувства по-комфортно. С увеличаването на размера и броя на туморите в черния дроб резултатите от трансартериалната * химиоемболизация са по-неблагоприятни.
Трансартериална * химиоемболизация не трябва да се използва при пациенти с
• чернодробна цироза степен С според Child-Pugh,
• разпространение на тумора в 2 лоба на черния дроб или в други части на тялото,
• тромбоза на портална вена, или
• изключителна връзка между артерията и главната вена, които отиват към черния дроб. Тромбозата на порталната вена * е образуването на кръвни съсиреци в основната вена, която отива в черния дроб.

Други трансартериални техники
През последните години се развиват трансартериални техники. Появяват се няколко алтернативи на типичната трансартериална* химиоемболизация, описана по-горе. Използват се малки топчета, натоварени с медикамента доксорубицин * (химиотерапия *) вместо класическата трансартериална * химиоемболизация, като целта е да се атакува тумора чрез съдовете, които го кръвоснабдяват.
Вътрешното лъчелечение * с йод 131 или частици итрий 90 има за цел да емболизира * както и да осъществи лъчетерапия * много близо до тумора. Този тип лечение е експериментален и трябва да се проведе в клинично изпитване *. Малка тръба се поставя в основната артерия, отиваща към черния дроб (чернодробна * артерия), през която се освобождават микроскопични топчета. Тези топчета достигат до тумора през кръвоносните съдове на черния дроб и съдържат радиоактивно вещество, наречено йод 131 или итрий 90. Те блокират притока на кръв към тумора и в същото време излъчват радиация *, която унищожава туморните клетки около тях. Може да се използва при някои пациенти, при които не може да се приложи трансартериална * химиоемболизация или такава вече е била приложена, но не и при пациенти с рак, който се е разпространил извън черния дроб.
Sorafenib в случай на прогресия на заболяването, въпреки извършена трансартериална * химиоемболизация
При пациенти, чието заболяване прогресира (развитие на нови тумори или растеж на съществуващи тумори), се препоръчва лечение с лекарство, наречено Sorafenib * (сорафениб) *.

Лечение на чернодробен рак в стадий C , както се определя от Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC).
Стандартното лечение на този етап е сорафениб *, лекарство, приемано през устата. Ако сорафениб не се понася добре или ракът прогресира въпреки лечението със сорафениб, се препоръчва поддържаща грижа и участие в клинични изпитвания *
Ако туморът се е разпространил в други органи или лимфните възли, целта на лечението е да атакува раковите клетки в цялото тяло. Това се нарича системна терапия. Основната опция е медикаментът сорафениб *. Ако сорафениб не се понася добре или не е в състояние да повлияе на растежа на тумора, лечението ще има за цел облекчаване на симптомите, причинени от болестта. Възможно е също пациентите да участват в клинично изпитване *. В клинично изпитване * се тестват нови лечения или нови комбинации от лечения. Препоръчително е да обсъдите с лекуващия лекар възможностите за участие в клинични изпитвания, които са налични в конкретния момент.

Системна терапия
Сорафениб * е лекарство, което е показало, че удължава общата преживяемост при пациенти с напреднал рак на черния дроб. Например, според резултати от рандомизирани проучвания той удължава преживяемостта с 2,8 месеца средно за пациенти с чернодробно заболяване от клас А по Child A Pugh. Приема се орално и достига до цялото тяло чрез кръвния поток след абсорбция от червата. Сорафениб се нарича таргетна терапия *, тъй като е създаден с цел конкретно насочване към туморните клетки.
Други таргетни (целеви) терапии * са в процес на проучване, но не трябва да се прилагат извън клиничните изпитвания *.

Химиотерапия, която се прилага системно през устата или интравенозно също може да се обмисли като вариант. Въпреки това, нито едно от лекарствата за химиотерапия *, използвани за рак на черния дроб, не е показало, че удължава продължителността на живота на пациента, но някои схеми на химиотерапия като XELOX (състояща се от комбинация от капецитабин * и оксалиплатин *) и GEMOX (комбинация от гемцитабин * и оксалиплатинс е оказват ефикасни при спиране или забавяне растежа на тумора при някои пациенти. Системната химиотерапия * не трябва да се включва в стандартите за грижа, но може да бъде обсъдена и предложена на пациенти подходящи за системно лечение *, ако няма други възможности за лечение.

Лъчетерапия
Лъчетерапията използва радиация *, за да убие раковите клетки. Този метод е в процес на проучване за пациенти с рак на черния дроб, чийто тумор е навлязъл в порталната вена.
Лъчетерапията може да се използва в случай на един голям тумор с няколко по-малки тумори около него. Възможните техники са следните:
• Радиоемболизация * с микросфери итрий-90 * за пациенти, страдащи от кръвни съсиреци, блокиращи клон на една от основните вени на черния дроб. Състоянието се нарича тромбоза на порталната вена. Лечението с микросфери итрий-90 е описано по-горе.
Външна лъчетерапия чрез триизмерна лъчетерапия .Радиацията * се произвежда от устройство извън тялото и след това се насочват към тумора. При този метод се изчислява точно посоката и вида на лъчението. Все още са необходими повече потвърждения за ефикасността на този метод.
Лечение на чернодробен рак в стадий D , както се определя от Системата за стадиране на Клиничния център за лечение на черния дроб в Барселона (BCLC).
Стандартното лечение на този етап е облекчаване на симптомите, причинени от болестта.
За пациенти с рак в стадий D според класификацията BCLC се предлага най-добра поддържаща грижа. Целта на най-добрите поддържащи грижи не е да се излекува рака или да се удължи преживяемостта. Тя има за цел да намали симптомите и да увеличи максимално комфорта на пациента. Съществуват ефективни лекарства за контрол на болката, гаденето и други симптоми. Важно е пациентите да информират лекаря или медицинската сестра за всеки дискомфорт, за да може лекарството да се адаптира според техните нужди.
Жълтеницата е жълтото оцветяване на кожата и очите. Причинява се от излишък на билирубин *, който вече не се отделя от черния дроб, тъй като е блокиран от тумора. Това е много чест проблем за пациенти с напреднал рак на черния дроб. Може да се третира чрез поставяне на стент в жлъчния канал, или чрез хирургическа интервенция, или чрез ендоскопска операция *. Стентът е малка куха тръба, която осигурява свободно преминаване на излишъка от билирубин в червата.

Как се измерва ефектът от лечението ?
При пациенти с напреднал рак може да бъде трудно да се измери ефектът от лечението, особено когато има наличие на няколко тумора.
Най-добрият начин да се оцени дали лечението има положителен ефект е да се оцени:
• Как туморът реагира на лечението с помощта на методи за образна диагностика, като компютърна томография * или ЯМР *. Препоръчват се изследванията да се направят чрез инжектиране на контрастен агент, тъй като по този начин може да се наблюдава активността на тумора дори при липса на намаляване на размера му. Много от терапиите, използвани за лечение на рак на черния дроб, всъщност могат да убият раковите клетки или да ограничат кръвоснабдяването на тумора, без непременно да причинят намаляване на размера на му.
• Как се чувства пациентът по време и след терапията.
• Как нивото на алфа-фетопротеин * в кръвта се променя с течение на времето. Това може да бъде особено полезно при пациенти, за които методите за образна диагностика не дават много информация за туморния отговор.

Запитване

Вашият Email 
Предмет 
Запитване 
Моля въведете следните символи: lxdqxusw Предпазва от SPAM!
    

Адресна информация

София, 1408

ул. Нишава № 121

help@onconavigator.info

0885 906-376