Menu

Рак на белия дроб - Лечение

Индекс на съдържанието

Кой определя моето лечение?
В повечето болници екип от специалисти ще планират лечението, което е най-подходящо за Вас. Този мултидисциплинарен медицински екип включва:
• Хирург
• Медицински онколог (лекар, специализирал в лечението на рак)
• Лъчетерапевт
• Сестра специалист
• Радиолог (лекар, специализирал в образна диагностика)
• Патологът, който участва в анализа на биопсията
Може да има и допълнителни специалисти като : диетолог, социален работник, физиотерапевт, специалист по палиативни грижи.
След обсъждането на Вашия случай от целия екип, Вашият лекар ще Ви обясни възможностите за лечение и ще Ви предостави експертно мнение относно позитивите и евентуалните рискове от терапията.

Задачи и цел на лечението
При ранен стадий, когато ракът се намира само в белия дроб и е потенциално лечим, основното лечение е хирургическото. При локално авансирал рак се предпочита комбинирана терапия, която  води до намаляване размера на тумора и в някои случаи до излекуване. При метастатичен стадий излекуването е невъзможно. Прилагат се систематични терапии, които намаляват динамиката на тумора, отстраняват симптомите и повишават качеството на живот – това се нарича палиативна терапия.
Преглед на видовете лечение
Лечението, което ще получите, зависи от стадия и от хистологията, както и от общото Ви здравословно състояние. Изборът на терапия, която Ви се предоставя, може да обсъдите с лекуващия Ви лекар. Основните видове лечение са :

• Хирургия – възможно е пълно премахване на тумора, ако е диагностициран в ранен стадий. Видът на операцията се определя от размера и локализацията на тумора.
1. Сегментна резекция – отстраняване на малка част от белия дроб. Предлага се, когато ракът е в ранен стадий.
2. Лобектомия – отстраняване на засегнастия лоб на белия дроб. Това е стандартното хирургическо лечение на недребноклетъчния белодробен рак.
3. Пневмоектомия – отстраняване на целия засегнат бял дроб. Това е по-разширена и сложна операция от лобектомията и сегментната резекция.

• Химиотерапия –атакува механизмите на делене и нарастване на туморните клетки. Лекарствата могат да засегнат и здрави клетки. Може да се прилага преди или след операция. Някои пациенти се лекуват с химио- и лъчетерапия едновременно. Тази комбинация се нарича радиохимиотерапия. Химиотерапията се използва за излекуване или контролиране на рака (палиативно лечение).

• Таргетна терапия и антиангиогенна терапия – включва медикаменти, които блокират различни сигнални пътища в раковата клетка, които участват в деленето.

• Лъчетерапия- лечение с йонизираща радиация, която уврежда ДНК в раковите клетки, водещо до тяхната смърт. Може да се използва вместо хирургия при ранен стадий, да се прилага след химиотерапия или паралелно с нея (радиохимиотерапия) или за контролиране на заболяването при метастатичен стадий. Има различни видове лъчетерапия, които действат по различен начин.

Лекуващият лекар ще обсъди всички възможни варианти с Вас, за да можете да вземете информирано решение относно Вашата терапия.
Отговорът на лечението ще бъде редовно следен и ще бъде преценено дали ползите са повече от нежеланите ефекти. Оценяването на отговора се препоръчва на 2-3 месеца при пациенти в VI стадий. Оценяването се осъществява чрез методите на образната диагностика.

Хирургията е основния подход при ранен стадий. Тя включва премахване на тумора и някои от лимфните възли от гръдния кош. Броят на премахнатите лимфни възли зависи от вида на операцията. Хирургичната резекция е голяма операция и трябва да сте в добро общо състояние, за да я понесете добре. Типът операция може да бъде лобектомия (предпочитан) или сегментна резекция. Прави се чрез ехографски видео контрол или открита операция, в зависимост от преценката на хирурга.
Извадените лимфни възли ще бъдат проверени под микроскоп за наличието на ракови клетки. Това се извършва, за да се прецени дали пациентът има нужда от адювантна (следоперативна) химио- или лъчетерапия.
Адювантната химиотерапия може да се приложи при пациенти във II стадий. Взимат се предвид общото състояние и времето,нужно за възстановяване от операцията. Предпочита се комбинация от две лекарства (едно от тях е най-често Цисплатина) и се извършват 3-4 цикъла на лечение.

Адювантна лъчетерапия е опция, когато е невъзможно отсраняването на целия тумор оперативно.
При пациенти в I стадий, които не желаят или не могат да се подложат на хирургична интервенция, се предлага SABR (стереостатична аблативна лъчетерапия на тялото). Това лечение се прилага амбулаторно на 3-8 посещения. Ако туморът е по-голям от 5см (II стадий) и/или се намира в средата на белия дроб, радикалната лъчетерапия се предпочита и се прилага по-често на ускорени графици.

Таблично оформление на съдържанието:

Видове лечение Пациенти Детайли Обсъждане с лекаря
Хирургия I или II стадий Операции:
• Лобектомия – премахване на засегнатия лоб (предпочитана)
• Сегментна резекция : само малка част от белия дроб се премахва
Извършват се чрез отворена операция или ехографски асистирана
Рискове, свързани с операцията.
Време за възстановяване.
Обикновено пациентът може да се прибере вкъщи 3-7 дни след операцията
Овладяване на болката след операцията
Адювантна химиотерапия II стадий след операция
Стадий IB след операция, ако главния тумор е>4см (не се препоръчва в IA стадий)
Комбинация от две лекарства (едното е винаги цисплатина)
Обикновено 3-4 цикъла на лечение
Пациентът трябва да се е възтановил след операцията
Предварително открити заболявания се съобщават
Стереостатична аблативна лъчетерапия  Предлага се в I стадий, ако не може да се извърши операция. По-точна от конвенционалната лъчетерапия; много малки зони могат да бъдат мишени на висока доза радиация
По-малко време на лечение в сравнение с конвенционалната лъчетерапия (2 седмици)
Има по-ниска токсичност и по-малко странични ефекти у по-възрастни пациенти
Може да се предложи операция след нея, ако няма желания ефект или има странични реакции.
Радикална лъчетерапия Тумори >5см и/или разположени централно в белия дроб; След предварителна операция След предварителна операция
Конвенционална (курс продължаващ 4-7 седмици, траещ ежедневно, с къси сесии)
Акцелериран режим (повишен брой облъчвания за кратък период от време)
 

 

При лечението на авансиралия недребноклетъчен белодробен карцином има различни подходи и е невъзможно определяне на един единствен.Някои пациенти имат тумор, който може да бъде опериран и напълно отстранен в този стадий, като предварително може да се направи химиотерапия (с или без лъчетерапия). Други пациенти с локално авансирало заболяване не могат да бъдат оперирани поради размера и/или локализацията на тумора, както и въвличането на лимфните възли в средата на гръдния кош. Най-добрият подход в този стадий е комбинирания (хирургия, химиотерапия и/или лъчелечение), наречен мултимодален подход.

При пациенти с локално авансирало заболяване (III стадий) и потенциално резектабилен тумор се прилага индукционна терапия с химиотерапия или радиохимиотерапия. Като алтернатива може да се прилага първо химиотерапия и после лъчетерапия, ако пациентът трудно понася и двете едновременно. При неоперабилни пациенти, след приключена едновременна или последователна лъчехимиотерапия и липса на прогресия, може да се приложи консолидираща имунотерапия с Durvalumab при тумори експресиращи PD-L1 в ≥1% от клетките.

След лечение от първа линия, може да бъде предложено на пациенти със тумор, който не може да бъде изрязан и което не е прогресирало след химиотерапиотерапия на базата на платина, имунотерапия с durvalumab, ако туморите им съдържат определено ниво на PD-L1.

Химиотерапията е основна част в лечението на пациенти във втори стадий. Прилага се комбинация от препарати, най-често два, като единият е цисплатина (cisplatin). Провеждат се 2 до 4 курса и може да се комбинира с лъчетерапия. При пациенти, за които се предполага, че са I или II стадий , но по време на операцията се оказват III, се насочват за адювантна химиотерапия след интервенцията.
Лъчетерапията се прилага най-често паралелно с химитерапия при заболяване в III стадий, и може да бъде последвана от консолидираща имунотерапия с Durvalumab при някои пациенти. Дневните дози на лъчетерапията са конвенционални и продължителността не надвишава 7 седмици. Може да се прилага дозозависима лъчетерапия, като част от предоперативна радиохимиотерапия.

Видове лечение Пациенти Детайли на лечението Обсъждане с лекар
Хирургия 

Резектабилен тумор в III стадий

Предпочита се, когато цялостната резекция чрез лобектомия може да пощади повече белодробна тъкан.Може да се наложи пневмоектомия (премахване изцяло на единия бял дроб).
Може да се предложи след предварително направени курсове химиотерапия с или без лъчетерапия (нарича се индукционна или неоадювантна терапия)

Резултатът зависи от това дали са засегнати лимфните възли в средата на гръдния кош. Това може да се разбере и по време на операцията и да не се вижда на изследванията. 

Химиотерапия 

Нерезектабилен тумор в III стадий 

Интравенозно приложени медикаменти. Най-често единият от тях е цисплатина (cisplatin). Примери : Cisplatin – Etoposide или Cisplatin - Vinorelbine
Обичайно се прилагат от 2 до 4 курса

 Може да се използва карбоплатина (carboplatin) при някои видове придружаващи заболявания, които могат да засилят токсичността на цисплатината.

Лъчетерапия 

Резектабилен тумор в III стадий

Ако туморът може да бъде опериран, преди операцията може да се приложи химиотерапия под формата на индукционна терапия (неоадювантна), с или без лъчетерапия.

Ако първо е направена операцията и в нейния ход са открити засегнати лимфни възли , пациентите се насочват за адювантна химиотерапия.

Прилага се радиохимиотерапия или редуване на химио- с лъчетерапия, ако първият вариант се понася тежко.

 Има повече странични реакции, когато химиотерапия се прилага с лъчетерапия.

Лъчетерапия

Нерезектабилен тумор в III стадий 

Може да се прилага интензивно, заедно с химиотерапия
Може да се прилага и след химиотерапия

Консолидираща имунотерапия 

Нерезектабилен тумор в III стадий 

При нерезектабилни пациенти, след приключена едновременна или последователна лъчехимиотерапия и липса на прогресия, може да се приложи консолидираща имунотерапия с Durvalumab при тумори експресиращи PD-L1 в ≥1% от клетките.

Лечението продължава до 12 месеца или неприемлива токсичност по преценка на лекуващият лекар. 

 

Метастатичният стадий не може да бъде опериран. Премахването на целия тумор е невъзможно, следователно излекуването е невъзможно. Хирургичните интервенции в този стадий се използват за облекчаването на симптомите, предизвикани от метастазите в други органи или части на тялото. Сходно с хирургията, лъчетерапията се използва за контролиране на симптомите, които възникват от метастази в костите и мозъка.
Интравенозната химиотерапия е основното лечение, прилагано в метастатичния стадий. Използва се комбинация от 2 лекарства при пациенти, които нямат EGFR или ALK мутации или високи нива на PD-L1, доказани чрез биопсия. Терапията най-често включва платинен препарат, заедно с gemcitabine или vinorelbine, или taxan. При несквамозен рак могат да се ползват pemetrexed или таргетния препарат bevazicumab. При пациенти с влошено общо състояние се използва монотерапия ( с едно лекарство- с gemcitabine, vinorelbine или docetaxel).
Пациенти, които имат EGFR мутация или ALK пренареждане, се препоръчва таргетна терапия. Gefitinib, erlotinib или afatinib и osimetrinib са опции при пациенти с EGFR мутация. Crizotinib се използва при ALK пренареждане.

Пациенти, чиито тумори експресират високи нива на PD-L1 протеин, подлежат на първа линия имунотерапия с pembrolizumab.
След 4-6 курса химиотерапия с два препарата се назначава поддържаща терапия с pemetrexed с или без bevacizumab. Прилага се при пациенти с несквамозен карцином и добро общо състояние и цели да удължи ефекта на първа линия химиотерапия. Erlotinib може да се прилага като поддържаща терапия при пациенти с EGFR мутация.
Други линии химиотерапия могат да се приложат и зависят от първата линия химиотерапия и общото състояние на пациента. Опциите за лечение включват: химиотерапия (pemetrexed или docetaxel), имунотерапия (nivolumab или pembrolizumab), антиагиозни (подтискащи образуването на кръвоносни съдове в тумора) медикаменти (nintedanib или ramucirumab), заедно с docetaxel, таргетни терапии (afatanib или erlotinib). Пациенти с EGFR мутация, които са получили първа линия с erlotinib, gefitinib или afatinib и имат потвърдена абнормална мутация на резистентност T790M, могат да бъдат лекувани с втора линия osimertinib. Пациенти с ALK пренареждане, които са получили първа линия с crizotinib, могат да бъдат лекувани с втора линия ceritinib или alectinib.

Видове лечение Пациенти Детайли на лечението Обсъждане с лекар
Химиотерапия

EGFR и ALK  негативни тумори; добро общо състояние без съществени съпътстващи заболявания.

Пациенти в лошо общо състояние / много възрастни

Интравенозни платиневи лекарства, в комбинация с други медикаменти (cisplatin или carboplatin +gemcitabine,vinorelbine или taxane)
• Може да се добави pemetrexed към лечението, ако туморът е несквамозен.
• 4-6 курса ( може да се предложи поддържащо лечение след четвъртия курс с pemetrexed)
Втора линия:
• Pemetrexed (при несквамозен карцином) или docetaxel)

Първа линия:
• Предпочита се carboplatin; може да се предложи лечение с едно лекарство -gemcitabine,vinorelbine или docetaxel

Отговорът и токсичността към платиневите препарати трябва да се има предвид при включването на поддържаща терапия.

Пациенти в много лошо общо състояние не се препоръчват за химиотерапия.

Таргетна терапия

EGFR мутация

ALK пренареждане

Таргетна терапия при тумори с неспецифични мутации

Първа линия: • Osimertinib (предпочитан) Gefitinib, erlotinib или afatinib
Втора линия: при предходно лечение с gefitinib, erlotinib или afatinib и потвърдена мутация на резистентност T790M Osimertinib


Първа линия: • Crizotinib
Втора линия: • Ceritinib • Alectinib

Първа линия:
• Интравенозно bevacizumab може да бъде добавен към химиотерапията с платина и друг препарат.
• Necitumumab + gemcitabine/cisplatin е опция при сквамозноклетъчен карцином с EGFR мутация.
Втора линия:
• Erlotinib, nintedanib + docetaxel (при аденокарцином), ramucirumab + docetaxel, afatinib

Повечето терапии се толерират добре от пациентите и могат да се прилагат при пациенти в лошо общо състояние

Имунотерапия EGFR и ALK негативни тумори
Добро общо състояние без придружаващи заболявания
Pembrolizumab (при пациенти с висока експреся на PD-L1)
Втора линия:
Nivolumab или pembrolizumab (при пациенти с позитивни PD-L1 тумори)
Хирургия Използва се за облекчаване на симптомите при разпространението на тумора. Миниинвазивни процедури могат да бъдат от полза (поставяне на стент във въздухоносните пътища)
Лъчелечение Използва се за облекчаване на симптомите при разпространението на тумора. Контрол над мозъчните и костните метастази
Облекчава симптомите от въздухоносните пътища

Олигометастатична болест
Олигометастатичната болест се проявява, когато ракът се разпространил извън тумора, но няма метастази в отдалечени части на тялото и органи. При поставянето на диагнозата олигометастази в рамките на 1 месец, заедно с диагнозата на тумора, е възможно да се постигне дългосрочно излекуване на болестта. Прилагат се химио-, лъчетерапия и хирургия; включването в клинично проучване може да бъде препоръчано от лекаря Ви.

Има други терапии, които могат да помогнат на пациентите да се справят с белодробния рак. Те включват костно-модифициращи лекарства (пример золедронова киселина и denosumab, които се използват за превенция на фрактури при наличие на костни метастази), стентове (използват се да увеличат лумена на въздухоносните пътища и премахване на задуха), справяне с болката и начин на хранене. Препоръчва се поддържащите грижи да започнат рано и да се комбинират заедно с основните лечения. Поддържащите грижи могат да повишат качеството на живот и да намалят нуждата от агресивна терапия.

Запитване

Вашият Email 
Предмет 
Запитване 
Моля въведете следните символи: csclbocg Предпазва от SPAM!
    

Адресна информация

София, 1408

ул. Нишава № 121

help@onconavigator.info

0885 906-376