Рак на маточната шийка

Въведение
• Цервикалният карцином възниква в тъканите на маточната шийка (наречена още цервикс) и е почти винаги предизвикана от човешки папиломен вирус (HPV).
• Съществуват ваксини срещу HPV и те предпазват от инфекция и развиване на цервикален карцином.
• В ранен стадий цервикалният карцином не дава симптоми и се открива най-често чрез скрининг.
• Цервикалният карцином е четвъртия най-често срещан тумор при жените и засяга обикновено индивиди под 45 години.

Диагноза на цервикалния карцином
• Обикновено ранният цервикален карцином не дава симптоми. Симптомите на напреднало заболяване включват абнормално вагинално кървене, болки в таза, болка повреме на секс и вагинални течения.
• Диагнозата се базира на резултатите на физикалния преглед, колпоскопия и биопсия. 

• Задълбочените изследвания се използват за определяне на стадия на заболяването. Те включват : подробен преглед под анестезия , скенер , ЯМР и пиелография.
• Цервикалният карцином се стадира според размера на тумора, засягането на лимфни възли и разпространението му към други части на тялото. Тази информация се използва за определяне на най-доброто лечение.

Възможности за лечение на цервикалния карцином
• Лечението зависи от размера, локализацията и стадия на тумора
• Пациентите трябва да бъдат напълно информирани и да участват във взимането на решение относно лечението
• Хирургията е основния метод на лечение в ранните стадии. По-напредналото заболяване се лекува с химиорадиотерапия, лъчетерапия, химиотерапия или тагетна терапия.

Неинвазивна цервикална интраепитеална неоплазия
• При неинвазивна цервикална интраепитеална неоплазия (CIN), клетките в шийката показват абнормални промени и могат да прогресират до рак. Някои пациенти с CIN не се подлагат на лечение, а други се лекуват чрез конизация.

Ранен стадий на цервикален карцином
• Жени в ранен стадий преминават хирургична интервенция за премахване на рака. Предлага се хистеректомия и дисекция на някои лимфни възли.
• Пациенти с висок риск от рецидив след хирургично лечение се насочват за радиохмиотерапия.
• За запазване на фертилната функция могат да се предложат различни операции, съхраняващи матката.

Локално авансирало заболяване
• Локално авансиралото заболяване се лекува най-често с cisplatin базирана радиохимиотерапия.
• При някои пациенти се предлага неоадювантна химиотерапия, с цел намаляване на тумора, последвана от операция.

Метастатичен цервикален карцином
• Метастатичната болест обикновено се третира с химиотерапия (paclitaxel и cisplatin) в комбинация с по-новите таргетни терапии (bevacizumab)
• Палиативна лъчетерапия се използва за лечение на симптоми, породени от метастази.

Рецидивирал цервикален карцином
• Лечението при завърнало се заболяване зависи от размерите на рецидива
• Ако туморът се появи като рецидив в единична зона в таза се предлагат лъчетерапия или операция.
• Рецидиви в далечни органи се приемат за метастатичен стадий и се лекуват с химиотерапия с или без таргетна терапия.

Рутинни прегледи
• Честотата на прегледите варират в различните държави и болници. Обикновено прегледите се състоят на всеки 3-6 месеца през първите 2 години след лечение, на всеки 6-12 месеца след 3 години и веднъж годишно след петата година.
• На всеки преглед се извършва изследване в областта на таза, както и образна диагностика (СТ или ЯМР).

Анатомия на вътрешните женски полови органи
Вътрешните полови органи при жените включват :
• Цервикс ( или още шийка, в която има канал, свързващ матката с вагината)
• Вагина (родилен канал)
• Матка
• Фалопиеви тръби (яйчникови тръби)
• Яйчници (малки ендокринни жлези, локализирани от двете страни на матката)

Анатомична илюстрация на вътрешните женски полови органи

Какво представлява цервикалният карцином?
Цервикалният карцином произлиза от тъканите, локализирани в шийката на матката. Обикновено се развива бавно и няма симптоми, но може да бъде открит при скрининг. Предизвиква се почти винаги от HPV инфекция, като HPV се открива в 99% от случаите.
Какви са различните типове рак на цервикса?
Има три категории цервикален карцином:
• Сквамозни (плоскоклетъчни) тумори: Това е най-често срещания подтип, среща се при 70% - 80% от случаите на цервикален карцином. Сквамозният карцином произлиза от тънките плоски клетки, покриващи шийката на матката.
• Гландуларни тумори (аденокарцином) : Този субтип се среща 20% - 25% от случаите на цервикален карцином. Аденокарциномът произлиза от клетките, произвеждащи мукус и други течности.
• Други епителни тумори : Тези редки субтипове включват аденосквамозен карцином, невроендокринни тумори и недиференциран карцином.

Цервикалният карцином се класифицира и според степента на напредване на заболяването:
Неинвазивна цервикална интраепитеална неоплазия
Цервикалната интраепитеална неоплазия (CIN) е термин, който описва абнормални промени в плоските клетки на шийката. Това не е карцином, но може да прогресира до такъв. CIN се подразделя в 3 категории:
• CIN1: около една трета от клетките, тапициращи шийката, са абнормални
• CIN2: между една трета и две трети от клетките, тапициращи шийката, са абнормални
• CIN3 : всички клетки, тапициращи шийката, са абнормални
Промените при CIN1 са обратими без намеса, поради което при повечето пациенти не се предприема лечение. При пациенти с CIN 2 и CIN3 може да се предложи лечение с цел превенция на прогресията до рак.

Ранен цервикален карцином
Като ранен се определя туморът, който не се разпространил извън шийката. Тези тумори са операбилни, поради което хирургичното лечение е първи избор.
Локално авансирал цервикален карцином
Ракът е локално авансирал, ако туморът се е разпространил извън пределите на цервикса, в околните тъкани. Лечението на локално авансирало заболяване обикновено започва с радиохимиотерапия, но в някои случаи може и с операция, ако туморът е намалил размерите си след неоадювантно лечение.
Метастатичен цервикален карцином
Като метастатичен рак се определя карциномът, който се е разпространил в други части на тялото, например в белите дробове. Туморите, намиращи се надалече от първичния, се наричат метастази. Метастатичният рак не може да бъде излекуван, но има терапии и подходи, които удължават преживяемостта и повишават качеството на живота.

Какви са симптомите на цервикалния карцином?
В ранните стадии туморът обикновено не дава симптоми. Симптомите, които могат да се срещнат в напреднало заболяване включват:
• Абнормално вагинално кървене между менструалните цикли, както и по време и/или след секс.
• Тазова болка и дискомфорт
• Вагинални течения
• Болка или дискомфорт по време на секс
Трябва да посетите лекаря си, ако изпитате някои от тези симптоми. Важно е да се запомни, че тези симптоми не са универсални за цервикалния карцином и могат да се срещнат при други заболявания и състояния.

Честота на заболяването
Цервикалният карцином най-често засяга млади жени – в повече от половината от случаите се проявява при жени под 45 годишна възраст. Цервикалният карцином е четвъртото най-често срещано злокачествено заболяване у жените в световен мащаб. Географски най-често се среща в Африка и Малазия и най-рядко в Австралия и Нова Зеландия. Голямата географска вариабилност в заболяването отразява различните възможности за скриниг на HPV в различните страни.

От какво се предизвиква цервикален карцином?
Най-значимата причина за развиването на заболяването е персистиращата HPV инфекция. При повечето индивиди вирусът не причинява никакви вреди и се излекува без лечение. Въпреки че повечето HPV са безвредни, има щамове, които предизвикват генитални брадавици, а някои щамове предизвикват рак. HPV се открива в 99% от случаите на цвервикален карцином, в частност щамове 16 и 18, за които се смята ,че предизвикват рак в 70 % от случаите.
Идентифицирани са и множество рискови фактори за развитие на цервикален карцином. Важно е да се подчертае, че наличието на рисков фактор повишава вероятността за развитие на заболяването , но не означава че неизбежно индивидът ще се разболее. Липсата на рискови фактори не отхвърля възможността за развитие на рак, но е малко вероятно.

HPV ваксинация
Съществуват три HPV ваксини на пазара и трите осигуряват протекция срещу щамове 16 и 18. Доклади от страни с добри програми за HPV ваксинация показват понижаване на заразените с HPV.Все още не се знае дали се променя честотата на рака след ваксинация с HPV ваксина, но се очаква спад в случаите на цервикален карцином.
Скрининг
Цервикалният скрининг включва взимане на клетки от шийката и проверяването за наличие на ракови маркери в тях. Доскоро PAP тестът беше златен стандарт. Той включва взимане на клетки и провекра за абнормалности. PAP тестът е редуцирал заболеваемостта с 60%-90% и смъртността с около 90%. Наскоро бе представен тест, който включва скрининг за HPV ДНК и има по-голяма чувствителност от PAP теста относно CIN2 и CIN3. Показва също по-точно откриване с 60%-70% на инвазивния карцином.