Menu

Рак на гърдата - Лечение

Индекс на съдържанието

Лечението зависи от размера, локализацията, броя на туморите и патологията (подтип, степен на диференцираност и присъствието на биомаркери), както и от възрастта на пациента и общото здравословно състояние. Лекарят обсъжда с пациента изборът на лечение и се съобразява с неговото желание.
Едно от най-важните решения, които пациентът взима, е къде ще се лекува. Лекуването от мултидисциплинарен екип е по-надежно, отколкото при един единствен специалист.

Хирургия
Прилагат се два вида операции при рак на гърдата. Едната е консервираща (органо съхраняваща) операция, при която се отстранява тумора, но се запазва максимално гърдата. Другата е мастектомия, при която се премахва цялата гърда. Ако аксиларните лимфни възли не са засегнати, се прилага биопсия на сентинелни лимфни възли. Тази биопсия се взима от лимфните възли, в които туморът би се разпространил най- напред. След нея, ако не се открие рак в сентинелните лимфни възли, не се премахват другите, но ако има присъствие на ракови клетки се премахват и аксиларните (подмишничните) лимфни възли (нарича се аксиларна дисекция). На пациентите, при които се извършва мастектомия, се предлага реконструктивна операция веднага или отложена във времето, освен при случаите на инфламаторен карцином.

Лъчетерапия
Лъчетерапията е метод на лечение, който използва йонизираща радиация, която облъчва тумора, уврежда неговата ДНК и раковите клетки умират. Прилага се след консервираща (органо съхраняваща) операция, която е запазила засегнатата гърда и в някои случаи след мастектомия. При пациенти с локално авансирало заболяване, чийто тумор не може да бъде опериран , лъчетерапията е метод на избор, с който се редуцира размера на карцинома и го прави операбилен. Използва се и при пациенти с метастази, като има за цел да намали симптомите и да подобри качеството на живот.
Лъчетерапия на цялата гърда се прилага след консервираща операция. При пациенти с висок риск от рецидив, преминали облъчване на цялата гърда, се използва нискодозова радиация на мястото, където туморът се е намирал. Използва се и друга техника, наречена брахитерапия. При нея се поставя радиоактивен източник в гърдата, който действа локално и ограничено около мястото на тумора. Пациенти с нискък риск от рецидив се подлагат на частично облъчване на гърдата. Този метод е с по-малко странични ефекти и не облъчва сърцето и белите дробове.
Системна терапия
Има различни видове системна терапия, която се прилага в зависимост от биологията на тумора и стадия.

Химиотерапия
Химиотерапията унищожава раковите клетки и се използва при тройнонегативни тумори, HER2 позитивни и луминален тип Б карциноми. Прилага се на 1-3 седмици интравенозно. При някои пациенти може да се прилага и орална химиотерапия след интравенозна.

Хормонална терапия
Хормоналната терапия има за цел да подтисне доставката на естроген и прогестерон до туморите, които имат рецептори за хормоните. Това е водещото лечение при ER-позитивните тумори, наричани още хормонозависими карциноми. Има различни видове хормонална терапия, която се прилага орално или чрез инжекция.
• Селективните естрогенови модулатори блокират естрогенните рецептори в млечната жлеза и по този начин пречат на естрогена да се свърже с рецепторите. Tamoxifen е такъв тип лекарство.
• Селективни естрогенови долнорегулатори , като fulvestrant, действат подобно на селективните модулатори, но намаляват и броя на рецепторите.
• Подтискане на яйчниковата ендокринна функция с аналози на гонадотропин релийзинг хормон се предлага при пременопаузални жени. Той намалява продукцията на естрогени от яйчника.
• Ароматазни инхибитори намаляват синтеза на естрогени в тъканите и органите, където има ензима ароматаза. Подходящ е при жени след менопауза. Anastrozole, letrozole и Еxamestane са примери за ароматазни инхибитори.

Таргетна терапия
Таргетната терапия се състои от медикаменти, които блокират различни сигнални пътища, чрез които раковите клетки се делят и нарастват. При лечението на карцинома на гърдата се използват следните таргетни терапии:
• Анти-HER2 медикаменти, които блокират HER2 рецепторните сигнали, като по този начин намаляват делителните и растежните способности на раковите клетки. Trastuzumab, lapatinib, pertuzumab и trastuzumab emtansine (TDM-1) са медикаментите, които се използват.
• Ихибитори на циклин-зависимите кинази 4/6 (CDK 4/6) намаляват клетъчното делене и растеж. Palbociclib, ribociclib и abemaciclib се използват при лечението на рак на гърдата.
• Инхибитори на механистичната мишена на rapamycin (mTOR) , блокират mTOR сигналите и редуцират растежа и деленето. Everolimus e медикаментът, който се използва.
• Инхибитори на поли АДФ-рибоза полимераза (PARP) затрудняват поправянето на ДНК в туморните клетки .Туморните клетки с увредена ДНК загиват. Olaparib и talazoparib са нови PARP и се използват при лечението на пациенти с BRCA мутации.
• Инхибитори на васкуларния ендотелен растежен фактор (VEGF) превентират образуването на нови кръвоносни съдове в тумора и с недостатъчно кръвоснабдяване, което доставя кислород и нутриенти, раковите клетки загиват. Bevacizumab е такъв медикамент.

Други лечения
Пациенти с костни метастази се лекуват с бифосфонати или denusomab, които правят костите по-издръжливи и превантират фрактури от метастазите. Към тях се прибавят и допълнителното приемане на калций и витамин D. Бифосфонатите могат да се използват след операцията, защото редуцират риска от рецидив.

Хирургия
Целта на хирургията в този стадий е да премахне тумора и да докаже, че е неинвазивен. Екипът отстранява тумора, заедно със здрава тъкан, за да намали риска от рецидив.
Неинвазивният карцином може да се лекува с мастектомия или консервираща операция. Реконструкция се предлага при жени, подложили се на мастектомия, освен ако няма клинична контраиндикация. Реконструкцията на гърдата повишава самочуствието на пациентите и не пречи на мониторирането за рецидив.
Основното лечение за неинвазивен карцином е хирургичното отстраняване.

Лъчетерапия
След консервираща операция на гърдата се облъчва цялата гърда, за да намали риска за рецидив. Ако пациентът е преминал мастектомия с премахване на неинвазивен карцином, не се прави лъчетерапия.

Системна терапия
Ако туморът е ER-позитивен и е преминала косервираща операция, се прилага tamoxifen или ароматазен инхибитор за намаляване на риска от рецидив. Ако пациентът е преминал мастектомия и ракът е естроген позитивен, се прави хормонална терапия само при висок риск от рецидив.

Хирургия и лъчетерапия
Целта на хирургията в този стадий е да премахне тумора чрез мастектомия или консервираща операция. След органосъхраняваща операция се прилага лъчетерапия, тъй като намалява риска от рецидив. Повечето пациенти се подлагат на облъчване на цялата гърда, а ако рискът от рецидив е малък- може на нискодозово лъчение в предишното място на тумора. Лъчетерапия след мастектомия се извършва, когато са засегнати аксиларните лимфни възли или ако рискът за рецидив е висок.

Адювантно системно лечение
След операция много от пациентите получават адювантно (следоперативно) системно лечение. Лечението се определя от ER и HER2 статуса, както и от KI-67, рисковете и ползите и личната преференция на пациента. Адювантното лечение обикновено започва между 2 и 6 седмици след хирургичната намеса и могат да се използват различни видове терапии.
Повечето пациенти с ранен инвазивен карцином са показани за адювантна терапия.

Неоадювантна системна терапия
При някои пациенти с големи размери на тумора (повече от 2 см в диаметър) или въвлечени лимфни възли, могат да получат неоадювантно (преди операцията) системно лечение. Целта е намаляване размера на тумора и повишаване на шанса за благопрятен ефект от операцията, както и да намали обема на операцията с цел консервиране на повече тъкани за по-добър козметичен и/или функционален резултат. За неоадювантна терапия могат да бъдат използвани следните видове терапии:

Хормонална (ендокринна) терапия
Всички пациенти с ER-позитивни тумори са показани за хормонална терапия. При жени преди менопаузата се използва медикамента tamoxifen за 5 до 10 г при адювантна терапия. Това може да се промени след 5 г ,ако настъпи менопауза и се преминава към ароматазен инхибитор. Подтискане на яйчниковата фукнция с агонист на гонадотропин релийзинг хормона се предлага при пациентки в менопауза или аблация на яйчниците се предлага и при пациентки в менопауза.пременопауза, в комбинация с tamoxifen или ароматазен инхибитор.

Химиотерапия
Химиотерапията при рак на гърдата включва медикаменти от групата на антрациклините (doxorubicin, epirubicin) и/или таксани (paclitaxel , docetaxel) , които се използват последователно за 12 до 24 седмици. При някои пациенти комбинацията от cyclophosphamide, methotrexate и 5-флоуроурацил може да се използва и показва добри резултати. При пациенти с агресивни тумори терапията може да се извършва на 2 седмици , вместо стандартните 3 седмици. Таксаните се ползват при пациенти, които не са показани за антрациклини. Химиотерапията се препоръчва при тройнонегативни тумори, HER2- позитивни и негативни.

Анти-HER2 терапия
Анти-HER2 терапията включва trastuzumab, приложен интравенозно или подкожно, както и химиотерапия. Trastuzumab е подходящ за пациенти с HER2- позитивни тумори. Прилага се след адювантна и неоадювантна химиотерапия, операция, лъчетерапия, както и в комбинация с неоадювантна терапия при големи тумори. Оптималната продължителност на лечението с trastuzumab се счита 1 година. Trastuzumab не се прилага едновременно с антрациклини, поради нежелани ефекти върху сърцето, но може да се прилагат последователно. Таксаните могат да се прилагат заедно с trastuzomab. При някои пациенти с по-висок риск може да се използва комбинация от трастузумаб и пертузумаб. На някои пациенти може също да бъде предложена година на лечение с новата анти-HER2 терапия нератиниб след приключване на трастузумаб.

В повечето случаи се използва комбинация от хирургия, лъчетерапия и системна терапия.
Системна терапия
Неоадювантна терапия при локално авансирало заболяване
Първата стъпка е лечение със системна терапия, с цел намаляване размерите на тумора и успешното му хирургично отстраняване. Най-общо терапиите, използвани при ранен стадий, са подобни и тук. Първо обикновено е системната терапия, следва лъчетерапия и операция. Поведението в този стадий от страна на клиницистите често е агресивно.
В таблицата долу са дадени различните варианти за неоадювантна терапия.

Вид на карцинома Неоадювантна терапия
ER позитивен тумор Хормонална терапия или химиотерапия, включваща антрациклини или таксаниани
HER 2 позитивен тумор Терапия с антрациклини, последвани от таксани в комбинация с анти-HER2 терапия
Тройно негативен  Химиотерапия с антрациклини и таксани

Пациенти с локално авансирало заболяване могат да се подложат на лъчетерапия като неоаювантно лечение.
След неоадювантно системно лечение, често туморът е показан за операция. Хирургичната интервенция при локално авансирало заболяване най-често е мастектомия с дисекция (отстраняване) на аксиларни лимфни възли и по-рядко консервираща операция.

След поставянето на диагнозата рак на гърдата в метастатичен стадий се извършва повторна биопсия за потвърждаване на хистологията и да се разгледат отново биомаркерите.
Целта на системната терапия е да подтисне симптомите на заболяването и да подобри качеството на живот. Това се постига най-ефективно с таргетни терапии (включително хормонална), които се използват като основно лечение. Заедно със системна терапия пациентите могат да получат лъчетерапия (за редуциране сипмтомите при костни метастази , кървенето и мозъчни метастази) или хирургия (да се премахне налягането, което оказват метастазите върху гръбначния стълб или за отстраняване на мозъчни метастази). Пациенти с чернодробни и белодробни метастази могат да бъдат лекувани с други методи като стереостатична лъчетерапия, радиоемболия и радиочестотна аблация. Последните не могат да бъдат приложени при всички пациенти и ползата им не е напълно доказана. Костно ремодулиращи вещества като бифосфонати и denusomab се прилагат, за да се намалят фрактурите на костите при метастази , както и болката.

Химиотерапия
Химиотерапията е стандартното лечение при тройнонегативните тумори при ER- и HER2- позитивни карциноми, които са развили резистентност към съответните терапии. Понякога ER-позитивни тумори налагат лечение с химиотерапия поради агресивноста им. Химиотерапията се използва при метастатично заболяване или при бързо прогресиране на заболяването. Използват се capecitebine, vinorelbine или eribulin. Таксани или антрациклини могат да се прилагат отново, ако се прилагани като неоадювантна или адювантна терапия. Има и много други избори от медикаменти и лекарят ги обсъжда с пациентите. Платиневите препарати като carboplatin и cisplatin могат да се използват при тройнонегативен карцином, който е бил третиран с антрациклини.

Хормонална (ендокринна) терапия
ER-позитивни и HER2-негативни карциноми е редно винаги да се третират първоначално с ендокринна терапия: с ароматазни инхибитори, tamoxifen или fulvestrant. При жени преди менопауза подтискане на яйчниковата функция с медикаменти или хирургично се препоръчва в комбинация с ендокринна терапия. Когато е възможно хормоналната терапия се комбинира с таргетна терапия, за да подобри прогнозата, като palbociclib, ribociclib, abemaciclib или everolimus за подобряване на резултатите. Megestrol acetate и estradiol (вид естроген) са варианти за допълнителни линии на
Лечение, за да подобри прогнозата.Първа линия лечение при пациенти с ER-позитивни и HER2-позитивни тумори включва анти-HER2 терапия в комбинация с химиотерапия. След приключване на курса с химотерапия се назначава хормонална терапия като поддържащо лечение, в комбинация с анти-HER2 терапия.
Резистентност към ендокринната терапия се състои в прогресия на заболяването, въпреки приемането на ендокринно лечение. Пациенти с резистентност се насочват за химиотерапия.

Анти-HER2 терапия
Първа линия на лечение при HER2- позитивни карциноми е trastuzumab и pertuzomab в комбинация с химиотерапия (най-често docetaxel или paclitaxel). Втора линия включва T-DM1. По-нататък може да се прилага trastuzumab с други химиотерапевтици като capecitabine. Други линии за лечение могат да включват комбинации от trastuzumab с други лекарства за химиотерапия или комбинация от Lapatinib и capecitabine.

Други таргетни терапии
CDK 4/6 инхибитори (palbociclib, ribociclib и abemaciclib) са опция при ER-позитивни тумори, в комбинация с ароматозен инхибитор.
Everolimus, в комбинация с exemestane, tamoxifen или fulvestrant, са опции за жени в менопауза с ER-позитивни карциноми, които са прогресирали след прилагане на ароматазни инхибитори.
Комбинацията bevacizumab с paclitaxel или capecitabine е показана в Европа за първа линия лечение на метастатично заболяване. Не се използва рутинно, тъй като предлага позитиви само при някои пациенти.

Новите агенти  olaparib и  talazoparib са PARP инхибитори (спират действието на ензима PARP, който е отговорен за възстановяване на увреждането на единични вериги на нашата ДНК) и са алтернатива на химиотерапията при пациенти с доказани герминативни BRCA 1/2 мутации.

Пациенти с BRCA мутации
Поради повишен риск от развиване на карцином на гърдата жените, носителки на BRCA 1 и BRCA 2, имат правото да се оперират превантивно. Операцията е двойна мастектомия с последваща реконструкция на гърдите, както и билатерална слапингоорфоектомия (отстраняване на яйчниците и Фалопиевите тръби). След билатерална мастектомия рискът от развитие на карцином на гърдата е намален с 90 – 95 %. Най-общо в ранните стадии на BRAC туморите лечението е същото като при другите видове тумори на гърдата . Carboplatin се препоръчва при тройнонегативен авансирал тумор. При тройно-негативен авансирал рак на гърдата с герминативни BRCA мутации или при авансирал рак на гърдата, положителен за хормонален рецептор и HER2 отрицателен, който да се счита за неподходящ за ендокринна терапия, olaparib или talazoparib са алтернатива на химиотерапията.

Рак на гърдата и бременост
Няма контра индикация за забременяване след поставяне на диагнозата рак на гърдата. Трябва да се имат предвит няколко основни точки при взимането на такова решение, особено ако тумортът е ER- позитивен. Хормоналната терапия трябва да бъде прекъсната преди да започнат опитите за забременяване и трябва да бъде продължена след раждането и кърменето. Ако имате планове за забременяване е редно да кажете на лекаря.
Лекуването на рак на гърдата по време на бременост е много трудно и трябва да бъде провеждано от опитни специалисти. В повечето случаи не се налага аборт, тъй като премахването на плода не подобрява прогнозата на майката. Това е избор на жената и мъжа и е редно да вземат информирано решение след лекарска консултация. В зависимост от триместъра има различни видове лечение. Хирургията е безопасна във всеки един триместър. Химиотерапията е безопасна във втория и третия триместър; могат да се използват антрациклини и таксани. Хормонална терапия и анти-HER2 терапия се прилагат само и единствено след раждането. Лъчетерапията се отлага след раждането.

Млади жени
При млади пациентки лечението може да предизвика стерилитет и ниска плодовитост, както и временна менопауза. Преди назначаване на лечението лекарят обяснява опциите и страничните ефекти, с цел пациентката да вземе информирано решение. Някои форми на рак на гърдата могат да увредят плода в първия триместър и е редно да избягвате бременност. Важно е да се запомни, че липсата на менструация не изключва забременяване и е редно да ползвате котрацептиви.
Възрастни жени
Лекарите използват биологичната възраст, а не хронологичната ,при определяне на лечението. Това означава, че ако пациентката е в добро общо състояние и във форма , ще получи същото лечение като млада пациентка с пълни дози лекарства. Ако здравето е лабилно, може да се наложи адаптиране на терапията, за да се превантират рисковете.

Мъже
Почти всички карциноми на гърдата при мъже са хормоночувствителни. Туморите имат естрогенни и прогестеронови рецептори. При тройнонегативен карцином потърсете мнението на втори патолог. Подходът към лечението е идентично с това при жените. Мастектомията се извършва по-често у мъже, но е възможна консервираща операция. Tamoxifen е стандартната хормонална терапия. При метастатично заболяване се използват tamoxifen , ароматазни инхибитори и аналози на гонадотропин релийзинг хормона, както и орхиектомия (хирургично премахване на тестисите) за понижаване на нивата на андрогени в кръвта. Съвремените подходи при химиотерапия и анти-HER2 терапия са същите като при жените.

Клинични проучвания
Лекарят може да Ви предложи, ако пожелаете да участвате, в клинично проучване. Това проучване се извършва, за да :
• Изследва нови лечения
• Да преразгледа нови комбинации от вече съществуващи лекарства или да промени начина, по който се дава,т за да подобрят ефективността.
• За да сравнят ефективността на лекарствата, използвани за контролиране на симптомите
• Да се разбере как действа лечението на рака
Клиничните проучвания помагат да разберем повече за раковите заболявания и разработването на нови лечения и може да има много позитиви при взимане на участие. Ще бъдете внимателно мониториран по време и след проучването и новото лечение може да предостави повече позитиви от вече утвърдените. Важно е да се има предвид, че не всички нови лечения са по-добри от утвърдените и може да има повече странични ефекти, отколкото позитиви.
Имате правото да приемете или отхвърлите участие в клинично проучване, без последствия за Вашето лечение. Ако лекарят не Ви е предложил участие в клинично проучване, а Вие имате желание за участие, можете да го попитате дали има проучване за Вашето заболяване.

Звезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивнаЗвезда неактивна
 

Запитване

Вашият Email 
Предмет 
Запитване 
Моля въведете следните символи: vchfohhr Предпазва от SPAM!
    

Адресна информация

София, 1408

ул. Нишава № 121

help@onconavigator.info

0885 906-376